李文華

[摘要] 目的 探討再次經(jīng)尿道電切術（ReTUR）在非肌層浸潤性膀胱癌診治中的臨床意義。 方法 將83例非肌層浸潤性膀胱癌患者分為兩組，對照組41例接受單次經(jīng)尿道電切術（TUR），研究組42例在首次TUR后4～6周進行ReTUR手術。觀察研究組腫瘤殘留率和病變分期的重新評估情況，比較兩組腫瘤復發(fā)率、復發(fā)時間和病情進展率。 結果 研究組ReTUR術后16例有殘存腫瘤， 7例術后病理分期與首次TUR術后不同。術后30個月研究組復發(fā)率和進展率均低于對照組（P<0.05），研究組復發(fā)時間優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 ReTUR手術在非肌層浸潤性膀胱癌的診治中具有重要意義。

[關鍵詞] 非肌層浸潤性膀胱癌；經(jīng)尿道電切術；腫瘤殘存；腫瘤分期；復發(fā)

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0136-03

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第4位，僅次于前列腺癌、肺癌和直腸癌[1]，其中約75%的初診患者為非肌層浸潤性膀胱癌[2]。經(jīng)尿道電切術（transurethral resection，TUR）是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段，但術后存在著較高復發(fā)率。近年來再次經(jīng)尿道電切（re-transurethral resection，ReTUR）逐步引用到非肌層浸潤性膀胱癌的治療中，盡管在一定程度上增加了醫(yī)療費用和手術創(chuàng)傷，但有效避免了TUR腫瘤組織的殘存，降低了術后復發(fā)率，提高了臨床療效。本研究通過回顧性分析83例非肌層浸潤性膀胱癌的診治過程，以探討本病采用ReTUR治療的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

83例研究對象均于2006年1月～2011年1月在我院泌尿外科住院治療，男61例，女22例，年齡36～75歲，平均（56.2±7.1）歲，術前經(jīng)膀胱鏡檢查及病理活檢確診為非肌層浸潤性膀胱癌， CT平掃和增強掃描確定腫瘤浸潤程度，病理分級：G1級39例，G2級33例，G3級11例，分期：Ta期21例，T1期62例；腫瘤數(shù)目：單發(fā)56例，多發(fā)27例；腫瘤直徑0.6～4.0 cm，平均（2.8±0.6）cm。41例患者為對照組，行單次TUR聯(lián)合膀胱灌注化療，42例為研究組，行單次TUR、ReTUR聯(lián)合膀胱灌注化療，其中研究組患者滿足以下條件之一：①腫瘤分期為T1期；②腫瘤呈多發(fā)性；③腫瘤直徑>3 cm。本研究項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本研究治療方法知情同意，簽署協(xié)議書，本研究兩組患者手術均由同一名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師完成，術后病理檢查也由同一名高年資病理醫(yī)師完成。

1.2治療方法

兩組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)手術區(qū)域消毒，采用奧林巴斯等離子電切鏡（電切、電凝功率分別為180W、80W），0.9%氯化鈉溶液作為灌注液，膀胱內灌注100～150 mL，將電切鏡經(jīng)尿道置入膀胱，對膀胱內腫瘤的大小、數(shù)目、發(fā)病部位、對膀胱壁的浸潤情況詳細觀察，了解膀胱內是否存在結石、憩室等其他病理變化。對于帶蒂的較小腫瘤可從基底部直接將其切除，切除范圍包括瘤體周圍2.0 cm左右的正常組織，深度要達到肌層，切除后電灼切面，對于較大腫瘤要從邊緣開始切除，深度和范圍同上，將切除的組織送病理檢查。對照組在TUR手術治療后應用吡柔比星40 mg溶于50 mL 0.9%氯化鈉溶液進行膀胱灌注化療，每次保留30 min，每周1次，治療8次，然后每月1次，治療10次，研究組在首次TUR手術后4～6周進行ReTUR手術治療，對腫瘤周緣切除較首次TUR手術更為廣泛，對病灶基底部切除層次更深，并對所有可疑瘤灶部位進行電灼處理。術后采用與對照組相同的膀胱灌注化療方案。

1.3統(tǒng)計學處理

2結果

兩組患者均成功完成手術，未出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥，研究組ReTUR手術后病理結果顯示16例有殘存腫瘤，陽性率為38.1%，7例患者術后病理分期與首次TUR分期不同，重新分期率為16.7%，其中5例由Ta期升到T1期，2例由T1期升到T2期，診斷為肌層浸潤性膀胱癌而行膀胱切除和尿流改道手術；對兩組患者（除研究組2例T2期患者外）出院后繼續(xù)隨訪30個月，均未出現(xiàn)死亡病例，研究組復發(fā)率和進展率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。兩組進展為浸潤性膀胱癌均行膀胱切除和尿流改道手術治療；對照組復發(fā)時間為（25.7±2.3）個月，研究組復發(fā)時間為（27.2±2.5）個月，研究組較對照組差異有統(tǒng)計學意義（t=3.5610，P=0.0006）。

表1 兩組患者腫瘤復發(fā)及進展情況比較[n（%）]

3討論

ReTUR手術通常在首次TUR術后4～6周完成，切除范圍包括較首次TUR手術更為廣泛的腫瘤周緣正常組織以及更深層次的基底部，對可疑瘤灶部位進行電灼處理[3]，并對切除標本再次送病理檢查，對腫瘤重新進行臨床分期，使得非肌層浸潤性膀胱癌的分期更為準確，從而有利于治療方案的制定和調整，提高療效。ReTUR在非肌層浸潤性膀胱癌的治療價值得到越來越多泌尿外科學者的肯定。

3.1 ReTUR手術發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤的作用

首次TUR術后腫瘤殘留與手術醫(yī)生操作技術和熟練程度有很大關系，另外腫瘤的大小、數(shù)量、浸潤程度等客觀因素也與之密切相關[4]。本研究發(fā)現(xiàn)ReTUR術后腫瘤殘留率為38.1%，低于國外報道的23%～93%[5]，可能與TUR術后采用吡柔比星灌注化療有關，另外本研究兩組手術均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，避免了人為因素對ReTUR術后腫瘤殘留的影響。

3.2 ReTUR手術對重新病理分期的作用

ReTUR手術可更為準確地判斷腫瘤的浸潤程度，從而對非肌層浸潤性膀胱癌分期進行重新評估，對治療方案的選擇具有重要意義，對分期由Ta期上升T1期的患者，膀胱灌注化療應選擇療效更佳的藥物，且按照灌注化療療程和隨訪要求嚴格執(zhí)行，對由Ta期或T1期上升到T2期的患者應診斷為肌層浸潤性膀胱癌，而行膀胱切除治療[6]，本研究行ReTUR手術患者7例（16.3%）術前病理分期被低估，對2例ReTUR術后分期為T2期的患者行膀胱切除和尿道改流術。ReTUR手術在膀胱癌重新分期中的作用在國外已得到驗證，Dutta等[7]對78例患者在膀胱切除術前單次應用TUR手術治療，術后病理分期均低于T2期，診斷為非浸潤性膀胱癌，而膀胱切除術后病理診斷有37%的患者分期在T2期（含）以上。endprint

造成首次TUR手術后病理分期升級的因素很多，而膀胱癌細胞殘余是首要因素，另外電切深度未及肌層、腫瘤未完全切除、送檢病理標本較少或燒灼嚴重等也是重要原因，因此不能因為TUR術后存在病變分期失誤而否定手術質量，ReTUR手術能夠再次確定病灶是否多發(fā)，明確首次TUR是否將腫瘤完全切除，并對切除標本再次送病理檢查，進一步明確腫瘤的真實分期。

3.3 ReTUR手術對患者腫瘤復發(fā)率和進展的影響

本研究兩組患者均在首次TUR術后即應用吡柔比星膀胱灌注化療，而研究組在首次TUR術后4～6周行ReTUR手術治療，對兩組患者隨訪30個月發(fā)現(xiàn)研究組復發(fā)率及進展率均低于對照組（P<0.05），復發(fā)時間長于對照組（P<0.05），提示ReTUR對降低非肌層浸潤性膀胱癌的復發(fā)率和發(fā)展率方面有重要作用，與國內外研究結果一致[8，9]，可能與ReTUR手術徹底切除腫瘤及更廣泛更深層次切除腫瘤周圍組織、并對可疑腫瘤病灶進行電灼處理有關。但本研究病例數(shù)較少，術后隨訪時間相對較短， ReTUR手術在短期內降低復發(fā)率和進展率，但對術后更長期的復發(fā)和進展情況的影響仍需進一步隨訪觀察。

綜上所述，ReTUR手術可發(fā)現(xiàn)并徹底切除首次TUR手術后的殘存腫瘤，并可準確評估腫瘤分期，降低治療后復發(fā)率，預防病情進展，在非肌層浸潤性膀胱癌的診治中具有重要意義，可在臨床推廣應用。

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