高福平 魏 謹(jǐn) 馬 平 薛 松 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院 211300

1 臨床資料

患者女性，39歲，因“發(fā)現(xiàn)右頸前腫塊20天余”入院。腫物約乒乓球大小，患者無疼痛不適，無呼吸困難，無性格改變等。查體：T 37.2℃，頸部外觀無畸形，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中。右甲狀腺Ⅱ度腫大，右頸甲狀腺下極可捫及一大小約4cm×4cm×3cm腫塊，有囊性感，無壓痛，表面光滑，界尚清，甲狀腺左葉未捫及明顯異常。檢查血甲狀腺功能三項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能均正常。B超示甲狀腺右葉見一囊性腫塊，大小約3.5cm×3.5cm×2.8cm，境界尚清；甲狀腺左葉及峽部見數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，最大者約4.5cm×4.5cm×4cm，呈低回聲，境界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，周圍無暗環(huán)，彩色多普勒示其內(nèi)部及周邊無明顯血流信號(hào)。在全麻下行甲狀腺右葉腫塊切除＋甲狀腺左葉小結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)中所見：甲狀腺右葉腫塊大小4cm×4cm×3cm，包膜光滑。甲狀腺左葉見2個(gè)米粒大小結(jié)節(jié)，深部未見明顯腫塊。術(shù)后病理診斷：濾泡型腺瘤（甲狀腺右葉）；淋巴結(jié)內(nèi)見個(gè)別腺體（甲狀腺左葉），見圖1，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌不能排除。

圖1 HE×40淋巴結(jié)邊緣可見個(gè)別腺體

2 討論

在甲狀腺無明確惡性腫瘤的情況下，確定頸淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺組織的意義可能非常困難。《阿克曼外科病理學(xué)》指出多數(shù)病例是臨床上未能發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，幾乎全部是乳頭狀癌［1］。并認(rèn)為較小的轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶常常位于淋巴竇內(nèi)，生長(zhǎng)方式可能表現(xiàn)為分化非常良好，以致類似于正常甲狀腺組織，但是仔細(xì)檢查通常能夠發(fā)現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)乳頭狀癌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征［1］。甲狀腺乳頭狀癌特征性核的改變包括：（1）核增大、核重疊；（2）毛玻璃樣核；（3）核內(nèi)假包涵體［2］。筆者遇到的該例患者在甲狀腺左葉淋巴結(jié)邊緣尋見個(gè)別腺體，根據(jù)上述觀點(diǎn)，懷疑為甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，但經(jīng)仔細(xì)檢查淋巴結(jié)內(nèi)的腺體分化良好，未見乳頭狀癌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征（圖2），比如帶纖維血管軸心的細(xì)小乳頭、沙粒體，含有膠質(zhì)的濾泡，以及乳頭狀癌特征性的細(xì)胞核改變。故病理診斷無法下肯定性結(jié)論?；颊唠S訪至今4年余，頸部及全身未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊，故筆者認(rèn)為該例為頸部淋巴結(jié)內(nèi)異位的正常甲狀腺腺體，并非甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的可能性大，但還需更長(zhǎng)的時(shí)間隨訪來證實(shí)。

圖2 HE×100腺體分化良好，未見乳頭狀癌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征

［1］ Rosai，J.原著.ROSAI＆ACKERMAN外科病理學(xué)〔M〕.第9版.回允中，主譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：562.

［2］ 程英.甲狀腺乳頭狀癌與乳頭狀增生的鑒別診斷〔J〕.江西醫(yī)藥，2012，47（12）：1101－1102.