謝惠萍

廣西鹿寨縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 545600

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛的使用［1］。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)病例的逐年增加及患者對(duì)術(shù)后疼痛小的要求提高，術(shù)后疼痛逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。本研究采用聯(lián)合小劑量氯胺酮和曲馬多用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察聯(lián)合鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年6月－2012年6月于我院婦科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者104例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心肺功能正常，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無慢性疼痛史，無長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)、靜藥物史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為曲馬多組和聯(lián)合組，各52例。曲馬多組年齡21～41（26.7±3.2）歲；體質(zhì)量44～80（63.1±10.8）kg；腹腔鏡下子宮全切術(shù)9例，子宮肌瘤核除術(shù)20例，輸卵管切除術(shù)15例，卵巢瘤摘除術(shù)8例。聯(lián)合組年齡22～40（26.2±3.0）歲；體質(zhì)量43～81（63.0±10.2）kg；腹腔鏡下子宮全切術(shù)7例，子宮肌瘤核除術(shù)21例，輸卵管切除術(shù)14例，卵巢瘤摘除術(shù)10例。兩組年齡、體質(zhì)量及手術(shù)方式無明顯差異。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有患者均于麻醉前30min肌注阿托品0.5mg，進(jìn)入手術(shù)室后靜注芬太尼0.2mg、阿曲庫銨0.5mg／kg、丙泊酚2mg／kg，誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中吸氧、氧化亞氮，均為每分鐘吸入1.0～2.0L，同時(shí)吸入1%～2%安氟醚維持麻醉效果，必

要時(shí)可追加芬太尼和阿曲庫胺，劑量分別為2μg／kg、0.2mg／kg。維持呼氣末二氧化碳分壓在38～42mmHg。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注阿托品0.5mg、新斯的明1mg，待患者蘇醒，自主呼吸、吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管。曲馬多組離室前靜注曲馬多100mg；聯(lián)合組離室前靜注曲馬多100mg，納洛酮0.4mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后即刻（T0）、1h（T1h）、6h（T6h）和24h（T24h）的疼痛程度，平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）情況。同時(shí)觀察術(shù)后2h寒戰(zhàn)、術(shù)后24h惡心、嘔吐情況。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)：最低分0分，提示無痛，最高分為10分，提示劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 VAS、MAP、HR及惡心、嘔吐評(píng)分采用(±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)采用協(xié)方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)以α＝0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（P＜α為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），軟件版本為SPSS19.0。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較情況聯(lián)合組在T0、T1h、T6h時(shí)VAS評(píng)分明顯低于曲馬多組（P＜0.05），但T24h時(shí)聯(lián)合組與曲馬多組VAS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較情況（x±s）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化情況兩組術(shù)前及術(shù)后T24hMAP、HR無明顯差異，聯(lián)合組術(shù)后T0、T1h、T6h時(shí)MAP、HR均明顯低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較情況（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較情況（±s）

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表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較情況（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較情況（±s）

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后24h，聯(lián)合組4例伴有惡心，3例伴有嘔吐癥狀，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐發(fā)生率為13.5%（7／52）。曲馬多組10例惡心，8例嘔吐，惡心、嘔吐發(fā)生率為34.6%（18／52）。聯(lián)合組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于曲馬多組。術(shù)后2h，聯(lián)合組寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.8%（2／52），曲馬多組為25.0%（13／52），聯(lián)合組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于曲馬多組（P＜0.05）。

3 討論

眾多研究證實(shí)，約63%的腹腔鏡手術(shù)婦科患者術(shù)后存在膈肌及肩端疼痛，此類疼痛是影響患者不適的主要原因。另外腹腔鏡術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐。目前，大多數(shù)患者于腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛［2］。過去主要采用腹腔內(nèi)給予局麻藥及甾體類抗炎藥緩解疼痛。曲馬多是近年來研究較多的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，其極少發(fā)生臨床意義上的呼吸抑制，既能緩解疼痛，還能獲得較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。納洛酮是一種阿片受體特異性拮抗劑。研究報(bào)道，低劑量納洛酮可有效提高阿片受體激動(dòng)劑如嗎啡等的鎮(zhèn)痛作用，還可明顯減少不良反應(yīng)，包括耐受性及成痛性［3］。胡柳青等［4］研究將低劑量納洛酮聯(lián)合曲馬多應(yīng)用開腹手術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納洛酮聯(lián)合曲馬多組患者的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純的曲馬多組。本研究結(jié)果亦顯示，聯(lián)合組術(shù)后T0、T1h、T6h時(shí)VAS評(píng)分明顯低于曲馬多組（P＜0.05），且MAP、HR均明顯低于曲馬多組（P＜0.05），說明曲馬多聯(lián)合低劑量納洛酮提高了鎮(zhèn)痛效果，且血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，這一定程度促進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。

納洛酮可拮抗曲馬多與阿片受體結(jié)合的鎮(zhèn)痛通路，但不會(huì)影響5－羥色胺（5－HT）、去甲腎上腺素（NE）相關(guān)鎮(zhèn)痛通路。近期的研究表明，小劑量阿片受體拮抗藥能增強(qiáng)阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛效能，還可有效減少惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)［5］，但其確切機(jī)制尚不明了。Kitahara等［6］研究表明，小劑量納洛酮可減少鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，且能獲得與原劑量相同的鎮(zhèn)痛效果；可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)［7］；大劑量納洛酮可能會(huì)降低鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，增加不良反應(yīng)，由此推測(cè)，納洛酮可能是通過拮抗曲馬多與阿片受體的結(jié)合途徑而達(dá)到提高曲馬多的鎮(zhèn)痛效果和抑制其不良反應(yīng)發(fā)生的目的，而且這種拮抗作用可能與納洛酮的劑量有關(guān)。小劑量納洛酮可特異性阻斷GS蛋白偶聯(lián)的興奮作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，減少曲馬多的使用量，故降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率［8］；可提高阿片受體表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放，從而增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［9］。曲馬多為部分激動(dòng)藥，納洛酬是阿片受體拮抗藥，增加納洛酮?jiǎng)┝亢螅蓛?yōu)先結(jié)合阿片受體，因此降低了阿片受體和曲馬多的結(jié)合，使得鎮(zhèn)痛效果減弱。

總而言之，曲馬多聯(lián)合小劑量納洛酮可增強(qiáng)曲馬多的鎮(zhèn)痛效果，降低其消耗量，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較輕，不良反應(yīng)少，安全可靠，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)非常有利。因此，曲馬多聯(lián)合小劑量納洛酮對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全、有效，是腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛較好的方法。

［1］ 解寒冰，孫德利，夏云展.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療老年胃十二指腸穿孔的療效對(duì)比〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013，33（11）：2556－2557.

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