朱海 季承 吳貴忠 陳昊 袁晨曦 楊惠林

多節(jié)段非相鄰型椎體壓縮性骨折的治療

朱海 季承 吳貴忠 陳昊 袁晨曦 楊惠林★

多節(jié)段非相鄰型椎體骨折（multiple noncontiguous vertebral fractures），是指椎體發(fā)生多處骨折，其中骨折椎體至少相連一個(gè)正常椎體［1］，或者在三個(gè)椎體間有兩個(gè)椎體骨折［2，3］。因暴力等原因致椎體多處發(fā)生骨折，可致漏診或延遲診斷，影響患者后期康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者病情加重、死亡，故臨床上需對此類患者仔細(xì)檢查、診斷及治療。作者對本院2007年1月至2011年l0月收治28例患者資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例多節(jié)段非相鄰型椎體骨折患者，有明顯外傷史，占同期342例椎體骨折患者的8.18%。其中男23例，女5例；年齡l6～64歲，平均39.9歲。受傷原因：交通事故12例，高處墜落14例，重物砸傷2例。受傷至入院時(shí)間2h～4d，均急診行全脊柱正側(cè)位X線片和CT平掃+三維重建，患者為明確診斷，均在入院4d內(nèi)行全脊柱MRI檢查。有7例（8個(gè)節(jié)段）出現(xiàn)延遲診斷，其中C7、T4 、T5各有2個(gè)節(jié)段，T1、T3各有1個(gè)節(jié)段，所有出現(xiàn)延遲診斷的節(jié)段均未發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)損傷，延遲診斷時(shí)間為3～5d，均在入院后通過全脊柱MRI檢查發(fā)現(xiàn)。其中，2個(gè)椎體骨折14例，3個(gè)椎體骨折9例，4個(gè)椎體骨折3例，5個(gè)椎體骨折2例。

1.2 治療方法 患者常合并并發(fā)傷，因此優(yōu)先處理危及生命的損傷如休克、顱腦損傷等。28例接受治療患者中，16例有神經(jīng)癥狀和有脊柱中柱損傷的爆裂骨折患者行手術(shù)治療（A組），12例椎體保持穩(wěn)定性，椎體高度丟失＜1/3且無神經(jīng)癥狀的單純壓縮椎體骨折患者行保守治療（B組）。A組：受傷至手術(shù)時(shí)間為3～9d，平均6d。手術(shù)部位為引起神經(jīng)受壓癥狀的節(jié)段和有中柱損傷的爆裂骨折節(jié)段，6例行單節(jié)段固定（其中3例行2處單節(jié)段固定），10例行2-3個(gè)節(jié)段的長節(jié)段固定。B組：5例頸椎多節(jié)段骨折予顱骨牽引，復(fù)查X線片及患者恢復(fù)情況后行頭頸胸石膏固定；7例胸腰椎多節(jié)段非相鄰型骨折行臥床休息，背部墊枕體位復(fù)位方法。

2 結(jié)果

A組16例手術(shù)治療患者術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。隨訪10～56個(gè)月，平均37個(gè)月。復(fù)查脊柱X線片，內(nèi)固定在位，無松動(dòng)和斷釘，手術(shù)節(jié)段矢狀面Cobb角從術(shù)前平均20.5°(16.2°～22.1°)恢復(fù)到術(shù)后平均5.7°(4.5°～6.9°)，末次隨訪平均6.1°(4.8°～7.3°)，末次隨訪椎體高度未見明顯丟失，植骨處邊緣模糊，傷椎骨性愈合（圖1）。12例有神經(jīng)癥狀者，末次隨訪9例ASIA分級改善1～2級，其中3例恢復(fù)正常，4例術(shù)前無神經(jīng)損傷癥狀者未出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。B組12例行保守治療患者隨訪12～60個(gè)月，平均40個(gè)月。末次隨訪復(fù)查脊柱X線片顯示傷椎矢狀面Cobb角平均8.1°(5.2°～9.3°)，傷椎高度未見明顯丟失，傷椎骨性愈合（圖2），椎體無明顯不穩(wěn)，患者無明顯頸部和腰背痛癥狀，未出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

圖1 L2、L4椎體骨折

3 討論

患者受到嚴(yán)重外傷常導(dǎo)致高能量創(chuàng)傷，可引起多節(jié)段非相鄰型椎體骨折。目前對于多節(jié)段非相鄰型椎體骨折的定義仍有爭議，作者贊成“骨折椎體間至少包括一個(gè)正常椎體”這一觀點(diǎn)。多節(jié)段非相鄰型椎體骨折較少發(fā)生， Korres等［3］在1981年回顧性分析了75例多節(jié)段非相鄰型椎體骨折。多節(jié)段非相鄰型椎體骨折發(fā)生率為1.6%～23.8%［4］，其中下頸段及胸腰段發(fā)生率較高［5］。因車禍等高能量創(chuàng)傷發(fā)生率的增加及診斷技術(shù)提高，多節(jié)段非相鄰型椎體骨折發(fā)生率逐漸增高［6～8］。

圖2 L1、L4椎體骨折

多節(jié)段非相鄰型椎體骨折損傷機(jī)制較復(fù)雜，Gupta等［9］將損傷分為原發(fā)損傷及繼發(fā)損傷，原發(fā)損傷為導(dǎo)致患者入院主要癥狀，繼發(fā)損傷可加重患者癥狀。向明等［10］認(rèn)為高能量損傷時(shí)脊柱大多處于屈曲位，應(yīng)力方向沿脊柱縱向傳導(dǎo)，脊柱產(chǎn)生極度屈曲，進(jìn)而導(dǎo)致相鄰≥2個(gè)椎體發(fā)生骨折，或跳躍一個(gè)甚至幾個(gè)椎體傳導(dǎo)至其它椎體，因中間椎體所受的應(yīng)力較小，因此未發(fā)生骨折。一般情況下由于力在傳導(dǎo)過程中不斷減弱，故損傷較重的椎體常是原發(fā)損傷的椎體。Cusick等［11］認(rèn)為，損傷不是一種連續(xù)過程，而是多個(gè)椎體節(jié)段內(nèi)在聯(lián)系變化的一種反應(yīng)，或者是部分節(jié)段應(yīng)力縱向傳導(dǎo)過程中的變化。獨(dú)立的椎體骨折無相似的損傷機(jī)制，即多個(gè)節(jié)段的應(yīng)力分布不均勻所致。但是損傷機(jī)制并不能明顯影響非相鄰型脊柱骨折的發(fā)生率［12］。

多節(jié)段非相鄰性椎體骨折常漏診或延遲診斷，影響患者治療過程，甚至有危及生命危險(xiǎn)。漏診骨折多位于頸胸段及胸腰段脊柱［13］，延遲診斷時(shí)間約2.8d～52.6d［14，15］。Gupta等［9］報(bào)道多于兩個(gè)節(jié)段的非相鄰型椎體骨折患者70%發(fā)生截癱。因此對高能量損傷或多種致傷因素患者須格外警惕，在急救處理時(shí)仔細(xì)檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)體征，脊柱有無局部畸形或者軟組織腫脹等問題，檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)損傷平面與脊柱骨折節(jié)段不相符或者脊柱多處畸形、壓痛時(shí)，應(yīng)考慮多節(jié)段椎體骨折，同時(shí)影像輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，對于臨床醫(yī)生有很大幫助，故對車禍或者高處墜落等高能量損傷患者，在維持患者生命體征平穩(wěn)的前提下，有必要完善全脊柱X線片、CT三維重建和MRI檢查，防止漏診。

高能量創(chuàng)傷不僅造成多節(jié)段椎體骨折，同時(shí)還合并其他損傷，因此在治療過程中，應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷，如抗休克及顱腦損傷處理。早期處理時(shí)應(yīng)注意搬運(yùn)方式及維持脊柱穩(wěn)定性，避免脊髓繼發(fā)性損傷。后期治療遵循單節(jié)段椎體骨折治療原則［16］。多節(jié)段非相鄰型椎體骨折治療須個(gè)體化，依據(jù)患者具體病情而定，但有些因素必須考慮，如神經(jīng)損傷情況，骨折椎體不穩(wěn)定以及后凸畸形等。

骨折椎體后凸角度＜30°認(rèn)為椎體穩(wěn)定，如果患者無神經(jīng)癥狀，行保守治療［17］。椎體高度丟失＜1/3的單純壓縮性骨折、無神經(jīng)損傷行保守治療，或者患者一般情況較差，合并嚴(yán)重?fù)p傷者予以保守治療。但是保守治療患者需長時(shí)間臥床，繼發(fā)肺部感染、尿路感染、壓瘡及肌萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)后期椎體后凸糾正角度可能有丟失。對于有神經(jīng)損傷或椎體后凸角度＞30°多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折患者，主張行手術(shù)治療。多節(jié)段椎體骨折主張對責(zé)任椎體行手術(shù)治療，即對引起癥狀或者不穩(wěn)定椎體行手術(shù)治療。骨折部位不同，椎體損傷程度不同，手術(shù)入路和內(nèi)固定器械也不同。Wittenberg等報(bào)道手術(shù)治療后隨訪發(fā)現(xiàn)椎體糾正角度有丟失，保守治療患者中后凸畸形有增加［18］。

仔細(xì)體格檢查及評估影像學(xué)資料在處理多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折中很有必要，而且須避免漏診或延遲診斷。多節(jié)段非相鄰型椎體骨折治療遵循個(gè)體化原則，對有神經(jīng)癥狀或椎體不穩(wěn)患者行手術(shù)治療可取得較好的臨床效果。

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215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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