鐘文貴 薛成俊 沈陽 何峰 胡冬梅 夏艷

乳頭括約肌小切開并大氣囊擴張術(shù)對膽總管結(jié)石的療效

鐘文貴 薛成俊 沈陽 何峰 胡冬梅 夏艷

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）治療膽總管結(jié)石已得到廣泛應(yīng)用。Chung等［1］發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）較EST操作更簡單、安全，不但能保留乳頭括約肌的功能，而且出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，被認為是可替代EST治療膽管疾病的方法。但后來研究發(fā)現(xiàn)EPBD增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。近年來，有報道經(jīng)乳頭括約肌小切開（sEST）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭大氣囊擴張術(shù)（EPLBD）與EST同樣安全有效［2］。本研究通過隨機對照臨床實驗，探討sEST+EPLBD對膽總管結(jié)石的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2013年2月在本科接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療的膽總管結(jié)石患者95例，所有患者術(shù)前均經(jīng)磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查明確診斷膽總管結(jié)石。兩組間年齡、性別、結(jié)石大小及數(shù)目等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。排除標準：本次ERCP治療前曾行EST治療者、血小板數(shù)＜50×109/L者、結(jié)石直徑＞3cm者。

表1 兩組間基本情況比較（x±s）

1.2 操作方法 請核對具體操作方法及可能使用器械的正確與否：充分術(shù)前準備，行膽管造影術(shù)確認膽管結(jié)石的位置和大小。EST組使用Boston切開刀行單純?nèi)轭^括約肌切開，切開的長度依據(jù)膽管結(jié)石的大小以及乳頭形態(tài)確定。sEST+EPLBD組首先行乳頭括約肌小切開，再沿導(dǎo)絲置入BostonCRE三級擴張氣囊，在X線下調(diào)整氣囊中央位于乳頭括約肌處，氣囊注氣壓力峰值定為8ATm，根據(jù)結(jié)石大小、乳頭結(jié)構(gòu)行不同外徑逐級擴張乳頭括約肌，最大擴張外徑不超過15mm，X線下見氣囊腰部消失后維持氣壓0.5～ lmin，充分擴張乳頭，必要時可重復(fù)擴張。根據(jù)操作情況在乳頭治療后行取石網(wǎng)籃和（或）氣囊取石，部分患者采用日本0lympus BML-4Q（boston一體化）機械碎石器碎石后取石，術(shù)后常規(guī)行鼻膽管引流。

1.3 觀察指標 （1）一次性結(jié)石取凈率：氣囊阻塞造影未見結(jié)石征象，72h后鼻膽管造影未見殘余結(jié)石者判定為一次性結(jié)石取凈，計算每組一次性結(jié)石取凈率。（2）碎石網(wǎng)籃使用率：記錄每組碎石網(wǎng)籃使用的總例數(shù)，計算碎石網(wǎng)籃使用率。（3）操作時間：多次取石者為累計時間。（4）早期并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后觀察有無嘔血、黑便、發(fā)熱、腹痛等出血、穿孔、膽道感染和急性胰腺炎等并發(fā)癥。術(shù)后24h常規(guī)檢測血淀粉酶，高于正常值上限3倍以上，且伴有腹痛腹脹、惡心嘔吐等腹部癥狀，并持續(xù)＞24h者判定為術(shù)后胰腺炎，僅有血淀粉酶升高者判定為高淀粉酶血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計。數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

95例均成功進行ERCP，二組間一次性取石成功率無明顯差異。但與EST組相比，sEST+EPLBD組操作時間縮短，碎石網(wǎng)籃使用率低，術(shù)后出血、急性胰腺炎等發(fā)生率均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組間療效和近期并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，EST和EPBD治療膽總管結(jié)石取得了一定的療效，但單一應(yīng)用均具有一定的缺點。為了在膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療上取得更好的療效，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，Bang 等［3］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)乳頭括約肌小切開聯(lián)合內(nèi)鏡大氣囊擴張與內(nèi)鏡下括約肌切開取石同樣安全有效。

本資料通過sEST和EPlBD聯(lián)合應(yīng)用于膽總管結(jié)石，并與單一應(yīng)用EST進行對比分析，結(jié)果顯示兩組總的一次性結(jié)石取凈率無顯著性差異，但碎石網(wǎng)籃使用率，sEST+EPBD組明顯少于單純EST組，操作時間也明顯縮短，與Rosa等研究結(jié)果相似［4］?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）乳頭括約肌小切開可起到引導(dǎo)擴張方向的作用，再行氣囊擴張時方向更偏于膽管側(cè)，有助于膽管開口的有效擴張。（2）乳頭大氣囊擴張可將乳頭擴張至較大直徑，并且擴張氣囊長58 mm，也可將結(jié)石下方狹窄的膽管擴開，可將較大的結(jié)石或狹窄上方的結(jié)石較容易的完整取出。

本資料結(jié)果顯示，sEST+EPLBD組術(shù)后出血、胰腺炎等早期并發(fā)癥發(fā)生率較EST組減少，與Yang等［5］研究結(jié)果相似。十二指腸乳頭水腫、乳頭括約肌痙攣使胰液引流受阻是ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生的主要原因，此外，插管困難、胰管多次顯影、造影劑注入過快、操作時間和膽道疾病等也是ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生的常見原因。EST過程中電凝電切有可能造成胰管括約肌周圍組織壞死水腫，造成胰管阻塞，引流不暢，從而導(dǎo)致術(shù)后急性胰腺炎。而sEST+EPLBD組采用乳頭括約肌小切開，有可能不但減輕了電凝電切造成胰管括約肌周圍組織壞死水腫，而且行氣囊擴張時方向更偏于膽管側(cè)，減輕了對胰管的機械壓迫，胰液引流通暢，同時操作時間縮短，術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率降低［6］。術(shù)后出血不僅與切開的方向偏差直接相關(guān)，而且與切口大小有關(guān)，sEST+EPLDB組僅切開部分乳頭括約肌，與單純EST比較可明顯減少術(shù)后出血的發(fā)生［7］。

1 Chung JW, Chung JB. Endoscopic papillary balloon dilation for removal of choledocholithiasis:indications, advantages, complications, and longterm follow-up results Gut Liver, 2011, 5(1):1～14.

2 Feng Y, Zhu H, Chen X, etal. Comparison of endoscopic papillary large balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for retrieval of choledocholithiasis :a metaanalysis of randomized controlled trials J Gastroenterol, 2012, 47(6):655～663.

3 Bang S, Kim MH, Park SW, etal. Endoscopic papillary balloon dilation with large balloon after limited sphincterotomy for retrieval of cholddocholithiasis Yonsei Med J, 2006, 47(6):805～810.

4 Rosa B, Moutinho Ribeiro P, Rebelo A, etal. Endoscopic papillary balloon dilation after sphincterotomy for fifficult choledocholithiasis: A case-controlled study World J Gastrointest Endocs, 2013, 5(5):211～218.

5 Yang XM, Hu B, Pan YM, etal. Endoscopic papillary large-balloon dilation following limited sphincterotomy for the removal of refractory bile duct stones:experience of 169 cases in a single Chinese center J Dig Dis, 2013, 14(3):125～131.

6 王蓉,王富文,華國安,等.十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(9): 519～520.

7 鄭侃,李煒,張計訓(xùn),等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)對膽總管結(jié)石患者的療效觀察.肝膽胰外科雜志,2012, 24(3):195～197.

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