陳紅希

陰道乳桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療復(fù)發(fā)性VVC效果觀察

陳紅希

外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）是常見的婦女外陰陰道感染性疾病，主要因感染假絲酵母菌所致。假絲酵母菌是一種酵母菌，也是一種條件致病菌，其具有較強(qiáng)的致病性。婦女1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥4次有癥狀、真菌學(xué)檢查呈陽(yáng)性的VVC稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）。RVVC的臨床治療較困難，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)理想的治療方案。其治療規(guī)范包括強(qiáng)化治療和鞏固治療，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者治療依從性較差。作者擬用陰道乳酸桿菌活菌制劑聯(lián)合克霉唑治療RVVC，旨在尋找短期內(nèi)有效治療RVVC方法，報(bào)道如下。

1 臨床醫(yī)學(xué)

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月于本院婦產(chǎn)科門診就診的RVVC患者144例，均經(jīng)真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)確診。隨機(jī)分為聯(lián)合組、乳桿菌組、克霉唑組，各48例。（1）聯(lián)合組：年齡（32.4±3.6）歲。病程（3.3±1.2）。已婚44例、未婚4例。（2）乳桿菌組：年齡（32.9±3.2）歲。病程（3.4±1.8）年。已婚42例、未婚6例。（3）克霉唑組：年齡（32.6±3.3）歲。病程（3.1±1.4）年。已婚41例、未婚7例。三組患者在年齡、病程、婚姻史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合VVC臨床癥狀：外陰瘙癢、灼痛感、白帶增多或有尿痛及性交痛等癥狀反復(fù)發(fā)作，婦檢發(fā)現(xiàn)陰道黏膜覆蓋白色膜狀物、白帶增多呈凝狀或豆腐渣狀，局部充血，陰道分泌物鏡檢示有假絲酵母菌菌絲、芽生孢子，假絲酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）符合RVVC診斷：咪唑類藥敏試驗(yàn)陰性、最近30d未曾使用抗真菌藥、非妊娠哺乳期者、無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心腦血管疾病及無(wú)糖尿病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他外陰陰道感染者；長(zhǎng)期服用抗生素或皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑者；不配合治療者；中途退出者。

1.2 治療方法 （1）克霉唑組：將克霉唑500mg（凱妮汀，500mg/1粒，德國(guó)拜耳公司）陰道給藥，500mg/次，1次/3d，連用3次。（2）乳桿菌組：將乳桿菌活菌制劑500mg（250mg/片，西安正浩生物制藥有限公司）置于陰道內(nèi)，500mg/d，連用10d。（3）聯(lián)合組：采用乳酸桿菌聯(lián)合克霉唑治療。將克霉唑500mg陰道給藥，500mg/次，1次/3d，連用3次?？嗣惯蚴褂瞄g歇期以陰道乳桿菌活菌劑治療，陰道給藥，500mg/d，連用1周。三組患者每次月經(jīng)干凈后約3～5d進(jìn)行隨診，每次隨診時(shí)記錄患者體征、癥狀改善及不良反應(yīng)情況，同時(shí)行陰道分泌物涂片檢查。用藥期間禁止性生活，禁用其他抗菌藥物。

1.3 療效評(píng)定 停藥1個(gè)月時(shí)復(fù)查確定兩種方法治療RVVC的總有效率；停藥3個(gè)月復(fù)查了解復(fù)發(fā)情況。痊愈：外陰瘙癢、灼痛、白帶增多等癥狀消失，黏膜修復(fù)愈合，陰道分泌物鏡檢假絲酵母菌陰性。顯效：外陰瘙癢、灼痛、白帶增多等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，黏膜修復(fù)良好，陰道分泌物鏡檢假絲酵母菌陰性。有效：外陰瘙癢、灼痛、白帶增多等癥狀及黏膜修復(fù)略好轉(zhuǎn)，陰道分泌物鏡檢假絲酵母菌陽(yáng)性。無(wú)效：臨床癥狀及黏膜修復(fù)無(wú)明顯改善，陰道分泌物鏡檢假絲酵母菌陽(yáng)性?？傆行?痊愈+顯效+有效。復(fù)發(fā)指治愈后再出現(xiàn)外陰瘙癢、灼痛等癥狀及黏膜充血，陰道分泌物鏡檢假絲酵母菌陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組RVVC患者臨床療效 聯(lián)合組痊愈率略高于乳桿菌組和克霉唑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.723，P=0.155）；總有效率高于乳桿菌組和克霉唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.047，P=0.04），見表1。

表1 三組臨床療效［n（%）］

2.2 三組RVVC患者復(fù)發(fā)情況 聯(lián)合組1例復(fù)發(fā)（2.1%）、乳桿菌組6例復(fù)發(fā)（12.5%）、克霉唑組5例復(fù)發(fā)（10.4%），三組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.818，P=0.148）。

2.3 不良反應(yīng) 三組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)（如陰道灼燒、刺痛等），胃腸反應(yīng)甚微或無(wú)。

3 討論

健康婦女陰道內(nèi)存在著多種微生物群，如乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌及假絲酵母菌等， 它們之間處在一種相互依賴或相互拮抗的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)中。而乳桿菌是健康婦女陰道正常菌群中的優(yōu)勢(shì)菌， 其除維持陰道酸性環(huán)境外，還可產(chǎn)生的H2O2及細(xì)菌素抑制或殺滅其他細(xì)菌，維持陰道微生物的平衡。據(jù)研究證實(shí)，乳桿菌可抑制內(nèi)源性和外源性致病菌在陰道內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。乳桿菌的減少甚至消失，可能會(huì)導(dǎo)致陰道內(nèi)假絲酵母菌的大量繁殖，形成VVC。VVC的發(fā)生與陰道內(nèi)微生物群失調(diào)密切相關(guān)［1］。當(dāng)長(zhǎng)期使用抗生素、激素、免疫抑制劑治療VVC時(shí)，極易導(dǎo)致耐藥性的增加，同時(shí)更易打破陰道局部微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡，酸堿平衡紊亂，因此增加了VVC復(fù)發(fā)的可能性，復(fù)發(fā)率約為5%～10%［2］。

針對(duì)RVVC發(fā)生原因，可通過藥物增加陰道正常菌種，抑制假絲酵母菌的生長(zhǎng)繁殖，糾正陰道酸堿紊亂的方法予以治療。目前應(yīng)用較廣泛的藥物是乳桿菌活菌制劑，其作用機(jī)制為［3］：（1）具有較強(qiáng)的粘附能力，可競(jìng)爭(zhēng)性的粘附于陰道黏膜上皮，防止和減少假絲酵母菌等病原體的附著。（2）可產(chǎn)生過氧化氫（H2O2）和抗微生物因子，抑制或殺滅部分細(xì)菌生長(zhǎng)的重要物質(zhì)以達(dá)殺滅假絲酵母菌的目的。（3）體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，乳酸桿菌可對(duì)假絲酵母菌有直接抑制作用。（4）可影響免疫系統(tǒng)、促進(jìn)機(jī)體免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抵抗力?？嗣惯蚓哂袕V譜抗真菌活性，可通過抑制麥角固醇的合成，使真菌細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外泄，抑制其生長(zhǎng)繁殖直至死亡；可抑制白假絲酵母菌芽孢向具有侵襲性的菌絲轉(zhuǎn)變［4］；在酸性介質(zhì)中溶解度可增加，增加藥物濃度，有效殺死假絲酵母菌。在克霉唑治療RVVC的間歇期使用乳桿菌活菌劑可使陰道內(nèi)乳酸增多，局部pH值降低，提高克霉唑的溶解度，從而提高殺滅細(xì)菌的能力，同時(shí)酸性環(huán)境下假絲酵母菌對(duì)克霉唑的敏感性增加，提高了殺菌效果。兩者聯(lián)合使用具有協(xié)同抗菌的作用，同時(shí)乳桿菌的增加恢復(fù)陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，阻止假絲酵母菌侵襲陰道上皮細(xì)胞，從而有效降低RVVC的發(fā)生幾率，同時(shí)可縮短治療周期。另外，RVVC的發(fā)生和難治與細(xì)胞免疫功能低下密切相關(guān)，乳桿菌具有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，恢復(fù)機(jī)體抵抗力的作用。

本研究在治療RVVC過程中，先采用克霉唑進(jìn)行治療，間歇期使用乳桿菌活菌劑恢復(fù)陰道酸性環(huán)境，補(bǔ)充陰道內(nèi)乳桿菌，結(jié)果顯示，兩種藥物聯(lián)合使用總有效率為97.9%，明顯高于單用乳桿菌活菌劑或單用克霉唑治療的患者，痊愈率也得到一定程度的提高；同時(shí)還顯示兩種藥物聯(lián)合使用復(fù)發(fā)率僅為2.1%，低于乳酸桿菌組的12.5%和克霉唑組的10.4%，也低于其他文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率［2］。另外，觀察組和對(duì)照組均無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，提示兩種藥物聯(lián)合使用是安全的，其療效是可靠的。患者依從性好，值得臨床推廣。

1 劉秀香,周艷芹.伊曲康唑與硝酸咪康唑栓聯(lián)合定菌生治療和預(yù)防復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病.中國(guó)婦幼保健,2007,22(25):3617.

2 郎滌非,李文,孫寧霞.氟康唑聯(lián)合克霉唑陰道片治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病臨床觀察.中國(guó)真菌學(xué)雜志,2012,7(2):104～108.

3 左小燕,楊文方.乳桿菌活菌聯(lián)合甲硝唑凝膠治療細(xì)菌性陰道病的研究.中國(guó)婦幼健康研究,2011,22(4):469～471.

4 宋偉,劉召萍.克霉唑軟膏治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病療效觀察.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4852.

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