邵麗娜 樊偉

維持性血液透析患者肺部感染的病原菌特點及其藥敏分析

邵麗娜 樊偉

尿毒癥維持性血液透析患者由于免疫功能低下、營養(yǎng)狀況不良、心血管并發(fā)癥及插管、穿刺等操作的影響，極易發(fā)生感染。在長期血液透析患者中，肺部感染的發(fā)生率高達(dá)50%［1］。據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）的數(shù)據(jù)表明，感染是尿毒癥患者死亡的第二位原因，約20%死于肺部感染［2］。及時控制肺部感染對于血液透析患者的長期生存意義重大。作者對93例維持血液透析患者肺部感染的病原菌特點及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床用藥。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月本院維持性血液透析的患者發(fā)生肺部感染的住院病例，共93例患者，男53例，女40例；年齡19～87歲，平均62.7歲。住院時間5～59d，平均20.3d。透齡1～156個月，平均41.4個月。全部病例均符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中12例為院內(nèi)感染，符合衛(wèi)生部頒布的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，年齡51～81歲，平均66.7歲。住院時間17～55d，平均32.8d，感染時間為入院后3～39d，平均15.6d。

1.2 菌株鑒定和藥敏試驗 囑患者晨起漱口，盡量深咳后留取第一口痰液，0.5h內(nèi)送檢，細(xì)菌鑒定采用美國BO公司Phoenxi 100分析儀，藥敏試驗采用K-B法，結(jié)果判斷按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）制定的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢測結(jié)果 93例患者共發(fā)生106次肺部感染，痰液培養(yǎng)53次為陽性，包括肺炎克雷伯菌9例（17.0%），大腸埃希菌9例（17.0%），銅綠假單胞菌7例（13.2%），產(chǎn)酸克雷伯菌4例（7.5%），陰溝腸桿菌3例（5.7%），普通變形桿菌1例（1.9%），腸球菌3例（5.7%），金黃色葡萄球菌1例（1.9%），腐生葡萄球菌1例（1.9%），白色念珠菌9例（17.0%），毛狀霉菌4例（7.5%），絲狀真菌2例（3.8%）。

2.2 藥敏試驗結(jié)果 檢出病原菌對抗菌藥物耐藥率見表1、2

表1 門診透析患者G-菌耐藥率（%）

表2 院內(nèi)感染患者G-菌耐藥率（%）

3 討論

肺部感染既是血透患者常見并發(fā)癥，又是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。Sarnrk［1］等報道血液透析患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍。本文回顧性分析表明，在尿毒癥維持血液透析的患者中，肺部感染多見于老年人，平均年齡62.7歲，且住院時間較長，平均20.3d，院內(nèi)感染則更以長期住院的老年人多見，平均年齡66.7歲，平均住院時間32.8d。

本資料結(jié)果顯示，肺部感染的病原菌分布：G-菌62.3%，真菌28.3%，G+菌9.4%，這與國內(nèi)其他學(xué)者的報道的相符［4］。G-菌中前三位的細(xì)菌是：肺炎克雷伯菌27.3%，大腸埃希菌27.3%，銅綠假單胞菌21.2%。門診患者中G-菌對青霉素類抗生素除哌拉西林/他唑巴坦外，總體耐藥率＞50%，這可能與本院的用藥習(xí)慣有關(guān)，需要引起關(guān)注。院內(nèi)感染患者對所有藥物均有不同程度的耐藥率，尤其是青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類抗生素，幾乎100%耐藥，同時出現(xiàn)耐亞胺培南、美羅配能的菌株。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制之一是細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，從而引起細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。ESBLs的特點是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制［5］。本資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株中產(chǎn)ESBLs菌株分別為55.55%、44.44%。但大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素仍保持高敏感性。碳青霉烯類抗生素仍是治療腸桿菌科及肺炎桿菌科細(xì)菌嚴(yán)重感染的首選抗生素。銅綠假單胞菌是臨床最常見的一種引起嚴(yán)重醫(yī)院獲得性感染的條件致病菌，由于營養(yǎng)要求不高，廣泛分布于醫(yī)院內(nèi)各種環(huán)境中。本資料中銅綠假單胞菌均為門診透析者感染，不排除定期血透在透析室感染的可能，因此透析室需加強(qiáng)衛(wèi)生管理，同時，發(fā)現(xiàn)患者感染銅綠假單胞菌后，需進(jìn)行隔離透析［6］。而對銅綠假單胞菌的耐藥率研究顯示，其對阿米卡星、亞胺培南、美羅配能、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星均無耐藥，對青霉素類抗菌素耐藥率高。

本資料結(jié)果顯示，透析患者肺部感染的耐藥菌呈逐年增加趨勢，深究其原因，不難發(fā)現(xiàn)，與臨床上抗生素的使用有著密切的關(guān)系，腎臟科平時避免應(yīng)用有腎毒性的抗生素如氨基糖甙類、利福平、萬古霉素、亞胺培南、美洛配能，其耐藥率較低，而較多應(yīng)用的腎毒性較小的抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，則耐藥率普遍較高，近兩年，隨著耐藥菌的增多，有腎毒性的藥物的使用也較前增多，故逐漸出現(xiàn)了耐萬古霉素、亞胺培南等的細(xì)菌。另外，耐藥菌中多重耐藥菌所占比例較高，38例細(xì)菌中有15例為多重耐藥菌（MDROS），占39.5%，這也與國外報道相符［7］，其中12例均為院內(nèi)感染，2例為反復(fù)住院且3個月內(nèi)有多次使用廣譜抗生素史，另1例為腎移植術(shù)后長期服用免疫抑制劑者，均存在感染MDROS的危險因素［8］。尿毒癥患者肺部感染比非尿毒癥患者進(jìn)展更快，抗菌藥物治療應(yīng)盡早開始。因此，對于尿毒癥患者，一旦確診合并肺部感染，應(yīng)盡早根據(jù)當(dāng)?shù)氐乃幟艚Y(jié)果分析給予合理的抗感染藥物，實驗室結(jié)果報告后，立即根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。如果存在感染MDROS的危險因素，則應(yīng)盡量選擇耐藥率低的抗生素，以縮短患者住院時間、降低病死率。本文做細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作，就是為了找出本地區(qū)致病菌的特點，從而更有依據(jù)地選擇抗生素，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，提高患者的生存時間。

1 Samak MJ, Jaber BL. Pulmonary nfectious mortality among patients with end-stage renal disease Chest, 2001,120(6):1883～1887.

2 US Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and kidney Diseases,Bethesda,MD,2006.

3 葉任高主編.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.62.

4 彭建華.尿毒癥血透患者肺部感染的病原菌特點及藥敏分析.臨床醫(yī)學(xué)研究,2007,24(4).647.

5 Katoh T,Ikeda K.The minimum alveolar concentration(MAC) of sevoflurane in humans.Anesthesiology,1987,66(3):301～303.

6 周婧,周美華,廖洪軍,等.北京5所醫(yī)院血液凈化中心的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1996,(3):149～150.

7 Attridge RT,Frei CR.Health care-associated pneumonia:an evidencebased review AM J Med,2011,124(8):689～697.

8 楊慧,向平超.多重耐藥菌的耐藥率及危險因素分析.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(1):19.

214200 江蘇省宜興市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科