仇冬霞 楊向軍

糖化血紅蛋白與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性的研究

仇冬霞 楊向軍

目的探討糖化血紅蛋白（HbA1c）與冠狀動(dòng)脈病變（簡(jiǎn)稱冠脈病變）程度的相關(guān)性及臨床意義。方法將因有心絞痛病史或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)而進(jìn)行冠脈造影的254例患者根據(jù)其HbAlc水平分組。A組：HbA1c＜7.0%（n=102）；B組：7.0%≤HbA1c＜9.0%（n=95）；C組：HbA1c≥9.0%（n=57）。據(jù)冠脈造影結(jié)果，評(píng)價(jià)HbA1c水平與冠心病，冠脈病變支數(shù)及冠脈病變程度積分（Gensini積分）之間的相關(guān)性。結(jié)果3組間BMI、WC、FPG、TG、TC、UA等水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著HbA1c水平的升高，冠心病患病率升高（P＜0.05）。HbA1c水平與冠脈病變支數(shù)及病變程度積分顯著相關(guān)（r=0.243，P＜0.01；r=0.248，P＜0.01）。結(jié)論隨HbA1c水平升高，冠脈病變逐漸復(fù)雜且嚴(yán)重，故有效控制血糖水平對(duì)預(yù)防冠心病及冠心病進(jìn)展甚為重要。

糖化血紅蛋白 冠心病 Gensini積分 心血管造影術(shù)（CAG）

2001年美國(guó)國(guó)家成人膽固醇教育規(guī)劃第三次報(bào)告（ATPⅢ）明確提出“糖尿病是冠心病等危癥”［1］。糖尿病以血糖升高為特征，血糖升高是心血管疾病的連續(xù)危險(xiǎn)因子。單次的血糖測(cè)定只能反映采血瞬間的血糖情況，不能評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖情況，而HbA1c可評(píng)價(jià)檢測(cè)前2～3個(gè)月的平均血糖水平［2］，是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）已將HbA1c作為新的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。本文旨在討論HbA1c水平與冠脈病變程度的關(guān)系，揭示其在冠心病患者中的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年5月在本院心內(nèi)科進(jìn)行冠脈造影的患者254例，男141例，女113例；年齡45～78歲，平均（58.5±7.3）歲。ADA建議將HbAlc控制＜7%，表明血糖控制比較理想，HbA1c≥9%，表明血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。故根據(jù)HbA1c水平將樣本分為3組：A組（HbA1c＜7.0%）102例，男65例；B組（7.0%≤HbA1c＜9.0%）95例，男47例；C組（HbA1c≥9.0%）57例，男29例。記錄3組患者性別、年齡、體重指數(shù)，空腹血糖、總膽固醇、甘油三脂、血尿酸等各項(xiàng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ型糖尿病。（2）貧血或其他血液系統(tǒng)疾病。（3）嚴(yán)重肝腎功能不全。（4）合并嚴(yán)重感染，腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 （1）標(biāo)本收集與測(cè)定：入院次日清晨抽取空腹靜脈血，在全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀上高效液相色譜法測(cè)定HbA1c。（2）冠脈造影術(shù)及其結(jié)果評(píng)定：冠脈造影由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師按Judkins法完成，根據(jù)AHA的冠脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，至少有一支冠脈狹窄＞50%為有意義病變，將冠脈受累分為0支（無(wú)有意義病變）、1支、2支、3支病變，LM病變記為2支病變。采用Gensini［4］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)分，獲得冠脈狹窄程度積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。兩變量間相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間單因素方差分析 可見各水平組BMI、WC、FPG、TG、TC、UA，hsC-RP的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C組BMI、WC、FPG、TG、TC、UA與A組相比存在顯著性差異（P＜0.01）。C組FPG，TG水平與B組相比也明顯升高（P＜0.01）。年齡、性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組人群基線資料比較（x±s）

2.2 3組冠脈病變支數(shù)比較 B組與A組比較單支病變率與3支病變率增加（P＜0.05）；C組與A組比較，雙支病變率及3支病變率顯著增加（P＜0.01），C組與B組比較3支病變率顯著增加（P＜0.01）。見表2。

表2 3組冠脈病變支數(shù)比較（%）

2.3 3組冠心病患病率及冠脈積分比較 3組人群冠心病患病率存在差異（P＜0.05），B、C組顯著高于A組（P＜0.01），C組患病率高于A組（P＜0.05）。冠脈積分B、C組明顯高于A組（P＜0.01），C組顯著高于B組，（P＜0.01）。

表3 3組冠心病患病率及冠脈積分比較

2.4 將HbAlc水平與不同病變支數(shù)及狹窄積分分析 結(jié)果顯示HbA1c水平與冠脈病變支數(shù)（r=0.243，P＜0.05）及狹窄積分（r=0.248，P＜0.01）呈正相關(guān)。

3 討論

糖化血紅蛋白為血紅蛋白與葡萄糖發(fā)生的緩慢非酶促反應(yīng)形成的復(fù)合物，其合成過(guò)程緩慢且不可逆，不受血糖暫時(shí)波動(dòng)的影響［5］，對(duì)高血糖，特別是血糖波動(dòng)較大者有獨(dú)特的診斷意義。歐洲前瞻性癌癥調(diào)查研究諾?？说貐^(qū)組［6］發(fā)現(xiàn)HbA1c濃度每增加1%，心血管事件和全因死亡率增加20%～30%，這種相關(guān)性不受糖尿病的影響，即使空腹及餐后血糖未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也增加。

本研究發(fā)現(xiàn)隨HbA1c升高，冠心病患病率增高。Selvin［4］等分析表明，HbA1c每升高1%，并發(fā)CHD的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加18%，是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外HbA1c水平高組，BMI、WC、TG、TC、UA、hsCRP均較低組升高。血脂代謝異常是冠脈粥樣硬化斑塊形成的重要危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ramingham研究發(fā)現(xiàn)TC水平與CHD的發(fā)生呈正相關(guān)［7］。據(jù)PROCAM研究，TG增高至≥2.26mmol/L，CHD發(fā)病率增高1/3～1倍，而血尿酸升高也是CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。一項(xiàng)來(lái)自PHS和女性健康研究 WHS等前瞻性研究結(jié)果顯示，hs -CRP 對(duì)于冠心病有單獨(dú)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

臨床上長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)病變，導(dǎo)致神經(jīng)末梢受損，痛覺不敏感，且常合并心臟自主功能失調(diào)，在發(fā)生心肌缺血時(shí)癥狀可能不典型，易漏診，且病變一般為彌漫、多支或狹窄嚴(yán)重。本研究觀察了不同HbA1c水平與冠脈病變支數(shù)及冠脈病變積分之間的關(guān)系，相關(guān)性分析顯示HbA1c水平與冠脈病變支數(shù)及狹窄程度均呈正相關(guān)。隨著HbA1c水平升高，多支病變率升高，冠脈病變?cè)綇?fù)雜，與田磊［9］等的研究相類似。HbA1c水平越高Gensini積分越高，冠脈病變?cè)絿?yán)重，與國(guó)外大量的臨床研究相一致［10］。

HbA1c可使紅細(xì)胞粘度升高，流動(dòng)性變小、變形能力明顯降低，還可造成氧合Hb的離解速度減慢，紅細(xì)胞對(duì)氧親和力增加，紅細(xì)胞2，3二磷酸甘油量顯著下降，成為組織缺氧的重要因素。HbA1c的持續(xù)升高，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過(guò)程加劇，糖基化終未產(chǎn)物促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。高血糖損傷內(nèi)皮細(xì)胞，一方面通過(guò)增加內(nèi)皮素的釋放，減少NO、前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損，另一方面葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，在臨床中嚴(yán)格控制血糖，降低HbAlc水平，對(duì)延緩和防止動(dòng)脈粥樣硬化和心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

1 趙水平.美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告要點(diǎn).中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2001,3(5):317～319.

2 Bartnik Malmberg K,Norhammar A,et al.newly detced abnormal glucose tolerance:an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction.Eur Heart J,2004,25(22):1990～1997.

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9 田磊,米樹華,蘇工,等.糖化血紅蛋白在非糖尿患者群中與冠心病的關(guān)系.中國(guó)糖尿病雜志,2007,15(10):598.600.

10 SaleemT,Mohammad KH,Abdel-FattahMM,eta1.Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes meUitus duration with the severity of coronary artery disease.Diab VaseDis Res,2008, 5:184～189.

ObjectiveTo investigate the relationship between HbA1c level and severity of coronary artery disease.MethodsA total of 254 patients with angina pectoris or myocardial ischemia in ECG were divided into three groups according to the level of HbA1c.one hundred and two patients were in group A with HbA1c＜7.0%；ninety f ve patients in group B with 7.0%≤HbA1c＜9.0%；f fty seven patients were in group C with HbA1c≥9.0%，theangiographic characteristics of coronary artery among them were analyzed and the Gensini score were compared between the there groups.ResultsThe level of body mass index，waist circumference，fasting plasma glucose，total cholesterol，triglyceride，uric acid in three group were different，and the differences were signif cant. Along with the increased HbA1c level，theprevalence of coronary heart disease was significantly higher（P＜0.05），the HbA1c level had a positive correlation with number of diseased coronary branches，Gensini score.（r=0.243，P＜0.01；r=0.248，P＜0.01）.ConclusionHbA1c is an independent risk factor in patients with coronary artery disease，and well control of glucose is critical for the treatment of CHD.

Hemoglobin A1c Number of diseased coronary branches Gensini score Coronary angiography

215006 蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科