羅雪芹++++++吳海蘭

[摘要] 目的 探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效。 方法 回顧性分析本院2008年1月～2012年1月診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者共148例，均行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)后隨機(jī)分為4組：對(duì)照組40例，術(shù)后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術(shù)后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術(shù)后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，對(duì)比4組患者術(shù)后臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GnRH-α組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別與孕三烯酮組、米非司酮組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕三烯酮組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率與米非司酮組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對(duì)比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應(yīng)最少，治療有效率最高。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；藥物治療

[中圖分類號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0059-03

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女的常見疾病，普通人群發(fā)病率為10%～15%，且近年來有上升趨勢(shì)[1]，復(fù)發(fā)率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的類型，目前，手術(shù)治療以腹腔鏡手術(shù)為治療的首選方法，本文探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者共148例，并經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后隨訪1年。根據(jù)腹腔鏡術(shù)后藥物治療不同，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，術(shù)后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術(shù)后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術(shù)后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，所有患者均為單側(cè)囊腫，均否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤病史，無服用激素類藥物史，術(shù)前肝腎功能均正常，4組患者的年齡、病程、體重、孕產(chǎn)次及分期等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者一般臨床資料的比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者無手術(shù)禁忌，均在氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，臍輪上緣及雙側(cè)下腹分別穿刺并置入相應(yīng)的手術(shù)器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，分離盆腔粘連，電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，恢復(fù)正常盆腔解剖，行輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢常規(guī)生理鹽水沖洗盆腔，醫(yī)用幾丁糖腹腔內(nèi)放置預(yù)防粘連，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 GnRH-α組：術(shù)后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田藥品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮組：術(shù)后2.5 mg口服，每周2次，連用3個(gè)月。米非司酮組：50 mg/d，連用3個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后未服用任何藥物。

1.3 療效觀察

用藥期間每月復(fù)診，主要了解藥物不良反應(yīng)及復(fù)查肝功能。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查1次并跟蹤隨訪1年，了解其臨床癥狀緩解情況，復(fù)發(fā)率及術(shù)后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀，但程度減輕，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊或體檢無陽性體征；②復(fù)發(fā)指B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)周期性下腹痛，與初發(fā)癥狀相同，以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)）為根據(jù)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

所有患者手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。GnRH-α組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別與孕三烯酮組、米非司酮組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕三烯酮組臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率與米非司酮組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 4組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與孕三烯酮組、米非司酮組比較，#P<0.05

2.2 藥物不良反應(yīng)

GnRH-α組用藥后均發(fā)生閉經(jīng)，有3例出現(xiàn)輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、性欲下降、失眠抑郁等癥狀，停藥后恢復(fù)正常。孕三烯酮組有10例出現(xiàn)痤瘡、體重增加等癥狀，4例伴有陰道不規(guī)則出血，無肝功能異常。米非司酮組有8例出現(xiàn)輕度陰道流血，惡心、嘔吐等癥狀，1例出現(xiàn)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高），用護(hù)肝藥后恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)后藥物治療的必要性

子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病，屬良性病變，但具有較強(qiáng)的侵襲性和復(fù)發(fā)性。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的20%～40%。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡診斷已被公認(rèn)是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是首選的手術(shù)治療方法[4]。但手術(shù)治療只能去除肉眼能辨認(rèn)的病灶，而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶，術(shù)后容易受激素的影響，繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%～28%，本研究中單純手術(shù)組復(fù)發(fā)率為30.0%，與報(bào)道相似；與術(shù)后聯(lián)合不同藥物組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此，手術(shù)后的藥物鞏固治療對(duì)消除或抑制殘存的病灶、預(yù)防醫(yī)源性播散及防止復(fù)發(fā)、預(yù)防病灶惡變是非常必要的[6]。endprint

3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較

孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強(qiáng)度孕激素，具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體，發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機(jī)制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對(duì)異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強(qiáng)[7]，但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化，對(duì)骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率療效相似（P>0.05），與對(duì)照組相比，臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強(qiáng)的親和力，持續(xù)用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后恢復(fù)或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，并且在停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機(jī)會(huì)[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復(fù)發(fā)率為5.0%、不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對(duì)比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應(yīng)最少，治療有效率最高。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 李明江，李繼俊，趙興波，等.米非司酮對(duì)子宮腺肌病NF-κB和細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005， 21（7）：410.

[8] Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

[9] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

（收稿日期：2013-09-10 本文編輯：郭靜娟）endprint

3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較

孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強(qiáng)度孕激素，具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體，發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機(jī)制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對(duì)異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強(qiáng)[7]，但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化，對(duì)骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率療效相似（P>0.05），與對(duì)照組相比，臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強(qiáng)的親和力，持續(xù)用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后恢復(fù)或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，并且在停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機(jī)會(huì)[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復(fù)發(fā)率為5.0%、不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對(duì)比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應(yīng)最少，治療有效率最高。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 李明江，李繼俊，趙興波，等.米非司酮對(duì)子宮腺肌病NF-κB和細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005， 21（7）：410.

[8] Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

[9] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

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3.2 腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較

孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強(qiáng)度孕激素，具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體，發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機(jī)制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對(duì)異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強(qiáng)[7]，但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結(jié)合球蛋白水平無明顯變化，對(duì)骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率療效相似（P>0.05），與對(duì)照組相比，臨床癥狀緩解率、年復(fù)發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強(qiáng)的親和力，持續(xù)用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后恢復(fù)或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，并且在停藥后卵巢即可恢復(fù)排卵，給患者創(chuàng)造生育機(jī)會(huì)[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復(fù)發(fā)率為5.0%、不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對(duì)比單純手術(shù)治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預(yù)防復(fù)發(fā)的效果及術(shù)后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應(yīng)最少，治療有效率最高。

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[8] Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

[9] Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropin-releasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

（收稿日期：2013-09-10 本文編輯：郭靜娟）endprint