羅象斌

廣西隆林各族自治縣人民醫(yī)院，廣西百色 533400

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普外臨床常用術(shù)式之一，該術(shù)式早期臨床應(yīng)用時，復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)病率較高，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，目前臨床常應(yīng)用腹腔鏡下全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）和經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）作為治療腹股溝疝的常用治療手段[1]。為此本文將回顧性分析2012年2月—2013年2月期間我院收治的198例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，其宗旨為評價腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臨床安全性和有效性，為臨床選擇恰當(dāng)術(shù)式及規(guī)范使用腹腔鏡手術(shù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月—2013年2月期間在我院行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)198例，其中男例，女例；年齡21～78歲，平均年齡（52.5±2.3）歲。手術(shù)均有相同腹腔鏡醫(yī)師完成，術(shù)式由術(shù)者決定，其中行TEP 者84例作為TEP組，行TAPP 者114例作為TAPP組。疝類型：斜疝126例，直疝38例，復(fù)發(fā)疝22例，復(fù)合疝8例，股疝4例；單側(cè)疝162例，雙側(cè)疝36例。所有患者根據(jù)中華外科學(xué)疝和腹壁外科學(xué)組指定的分型標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型117例，Ⅲ型44例，Ⅳ型19例。排除下腹部手術(shù)史、滑疝、巨大完全性陰囊疝、嵌頓性疝、絞窄性疝及腹腔鏡手術(shù)不耐受者。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全麻，協(xié)助患者取頭低腳高15°體位，患側(cè)抬高。補(bǔ)片根據(jù)患者病情及意愿選擇10 cm×15 cm 泰科聚丙烯補(bǔ)片或大號巴德3D 立體補(bǔ)片，疝修補(bǔ)釘合器采用10 mm ENDOPATH EMS 連發(fā)型縫合釘或5 mm PROTACK 連發(fā)式螺旋釘。

TAPP組手術(shù)操作方法：于臍部下緣10 mmTrocar 置入腹腔鏡，并建立氣腹，右下腹12 mm 及左下腹5 mmTrocar 置入手術(shù)操作器械，沿髂前上棘及內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶連續(xù)打開，并于臍內(nèi)側(cè)韌帶處弧形切開腹膜，并分離腹膜前間隙，將疝囊完全剝離，對剝離困難的巨大斜疝疝囊，可剝離部分后再橫斷疝囊。分離腹膜前間隙，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、腹壁下動脈輸精管、精索或子宮圓韌帶壁，置入補(bǔ)片釘合，釘合或縫合腹膜，術(shù)畢。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

TEP組手術(shù)操作方法：于臍下緣置入10 mm Trocar，并建立氣腹，于臍與恥骨聯(lián)合中上及中下1/3 處各置入5 mm Trocar 置入手術(shù)器械，腹膜前使用分離前鈍性建立擴(kuò)大間隙，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方近中線、恥骨梳韌帶、髂前上棘及精索或子宮圓韌帶壁化。對直疝疝囊直接游離，斜疝疝囊與精索分離，與精索上游游離下來，游離后完成精索壁化，對疝內(nèi)容物與疝囊粘連者，可將疝囊橫切，將疝內(nèi)容物經(jīng)游離后再送入腹腔，再對近端腹膜切口進(jìn)行縫合。隨后再放入補(bǔ)片，將補(bǔ)片與腹直肌內(nèi)側(cè)及恥骨梳韌帶進(jìn)行固定，放氣后檢查腹腔確保補(bǔ)片位置滿意，且無腹腔內(nèi)臟損傷情況發(fā)生，術(shù)畢。

術(shù)后TAPP 手術(shù)患者及TEP 手術(shù)患者均留置導(dǎo)尿管24～48 h，通氣后流質(zhì)飲食，術(shù)后1～3 d 預(yù)防性廣譜抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組平均手術(shù)時間、平均住院時間及4周內(nèi)恢復(fù)非限制性活動比率，并于術(shù)后隨訪6～12 個月，觀察對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，計量資料采用（）表示，組間比較采用χ2和t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手術(shù)時間、平均住院時間及4周內(nèi)恢復(fù)非限制性活動比率比較

兩組患者均無手術(shù)中轉(zhuǎn)，TAPP組和TEP組平均手術(shù)時間分布為（58.4±14.5）min 和（55.3±15.8）min；兩組平均住院時間分別為（5.1±1.2）d 和（5.4±1.4）d；術(shù)后4周內(nèi)恢復(fù)非限制性活動比率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及復(fù)發(fā)率比較

198例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后隨訪6～12 個月，共復(fù)發(fā)2例（1.01%），出現(xiàn)并發(fā)癥23例（11.62%），復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率均較低，其中TAPP組和TEP組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0.88%和1.19%；并發(fā)癥發(fā)病率分別為11.40%和11.90%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。（詳見表1）。

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）是一種在腹腔鏡下開展的一種無張力修補(bǔ)術(shù)，通過在腹膜前間隙植入一塊補(bǔ)片，進(jìn)而達(dá)到覆蓋整個肌恥骨孔的治療目的，具有手術(shù)切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型腹股溝直疝、斜疝及股疝，且對雙側(cè)疝治療中無需再增加切口，治療復(fù)發(fā)疝可避開原手術(shù)徑路[2]。

目前臨床常用LIHR 主要有TAPP 和TEP 兩種術(shù)式，其中TAPP 解剖標(biāo)志相對較清晰，且手術(shù)操作空間較大，手術(shù)技術(shù)簡捷方便；TEP 可在不進(jìn)入腹腔操作前提下即可完成手術(shù)，但因?yàn)楸Ｕ细鼓ね暾?，進(jìn)而使手術(shù)操作空間相對較小，不利于辨別疝內(nèi)容物，增加手術(shù)難度。兩種術(shù)式均手術(shù)時間短、住院時間短及恢復(fù)非限制性活動時間早，對Ⅰ型、Ⅱ型疝病情較輕，可首選無效進(jìn)入腹腔的TEP 術(shù)式，對有下腹部手術(shù)史及Ⅲ型、Ⅳ型腹股溝疝，選擇手術(shù)術(shù)野清晰，手術(shù)操作空間大的TAPP 術(shù)式，與此同時，還需根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧而定[3]。

復(fù)發(fā)是影響腹股溝修補(bǔ)術(shù)預(yù)后質(zhì)量的主要原因，分析其復(fù)發(fā)主要原因是疝囊剝離不全、補(bǔ)片小、固定欠佳，本文行TAPP 和TEP 手術(shù)操作時，遵循徹底完整地剝離疝囊，并保證補(bǔ)片足夠大，且需正確的釘合技術(shù)為治療原則[4]。本文研究中使用10cm×15cm泰科聚丙烯補(bǔ)片或大號巴德3D 立體補(bǔ)片，寬度均與恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘距離相似，可覆蓋整個肌恥骨孔，術(shù)中疝囊充分剝離至腹膜腔壁化，并充分游離腹膜與精索，完成精索壁化，避免補(bǔ)片向上卷曲，防止疝囊在補(bǔ)片下方沿精索向外突出，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率[5]。本文研究研究結(jié)果顯示，198例LIHR 患者術(shù)后隨訪6～12 個月，共復(fù)發(fā)2例（1.01%），結(jié)果提示LIHR 術(shù)式復(fù)發(fā)率較低。

隨著LIHR 術(shù)技術(shù)的成熟和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，LIHR 已經(jīng)很少并發(fā)補(bǔ)片感染、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，本文研究最常見并發(fā)癥為血腫/血清腫共9例（4.55%），分析是由于患者血管脆性較高，手術(shù)剝離疝囊時滲血所引起的血腫，一般可自行消退，必要時可穿刺治療。本文198例患者出現(xiàn)并發(fā)癥23例（11.62%），其并發(fā)癥發(fā)病率較低。

綜上所述，TAPP 和TEP 手術(shù)治療腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效的無張力修補(bǔ)治療措施，其臨床療效較為理想，且術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況均較低，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]苗慶松，王振海.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床研究(附486例報告)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(1)：31-33.

[2]靳立強(qiáng)，秦鳴放，李寧，等.兩種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床對比[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(6)：571-573.

[3]謝學(xué)羿，林唯棟.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)502例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7)：585-586.

[4]伊不拉音·西力甫.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝74例的療效及追蹤觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(9)：41-42.

[5]朱景元，郭呂.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)132例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(11)：41-42.