苗建軍,尚培中,李曉武,張 晶 ,王 金 ,任成云,劉春格
晚期胰腺癌、壺腹周圍癌不僅可導(dǎo)致膽總管末端機(jī)械性梗阻,引起梗阻性黃疸,當(dāng)腫瘤增大侵及十二指腸時(shí),也可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。由于此類患者十二指腸腔閉塞,乳頭位置異常,難以實(shí)施內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)[1];經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)雖能使黃疸消退,但大量膽汁丟失易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,對(duì)消化功能影響較大[2-4]。解放軍251醫(yī)院普通外科2008年5月—2013年8月采用完全腹腔鏡下置管體外橋接引流技術(shù),對(duì)12例低位腫瘤梗阻性黃疸并十二指腸梗阻施行姑息性置管引流術(shù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 本組12例,男5例,女7例;年齡65~85歲,平均76.1歲。均表現(xiàn)為黃疸、食欲缺乏、嘔吐。均合并一種或多種疾病,其中糖尿病9例,冠心病7例,高血壓病6例,腦梗死后遺癥2例,肺源性心臟病1例。術(shù)前經(jīng)彩超、CT和(或)磁共振膽胰管成像檢查診斷為低位腫瘤梗阻性黃疸,其中考慮為膽管末端癌5例,胰頭癌6例,胰腺鉤突部癌1例。胃鏡或上消化道造影診斷為十二指腸梗阻。查血清直接膽紅素253~691μmol/L,堿性磷酸酶 198~409 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 175~330 U/L。
1.2 手術(shù)方法 本組均予氣管內(nèi)插管全麻。①操作孔的選擇:為兼顧兩種手術(shù),采取四孔法穿刺置入套管。經(jīng)臍下緣A孔插入腹腔鏡,B孔位于左側(cè)鎖骨中線肋緣下3~5 cm;C孔、D孔均位于右側(cè)肋緣下,根據(jù)患者體型,在右側(cè)鎖骨中線與腋前線之間穿刺置入套管,兩孔位于一條垂線并保持10~15 cm距離,以利于兼顧T形管和空腸造瘺管的放置。B或D孔選擇10 mm穿刺套管以便進(jìn)針縫合。②膽總管內(nèi)放置T形管引流:術(shù)者站在患者左側(cè)。提起膽囊,顯露肝十二指腸韌帶,頭皮針穿刺抽出膽汁確認(rèn)膽總管,應(yīng)用高頻電鉤或5 mm超聲刀切開膽總管前壁漿膜層,妥善止血后縱行切開膽總管前壁約10 mm,經(jīng)10 mm穿刺套管置入CHFP20型纖維膽道鏡(奧林巴斯)或經(jīng)5 mm穿刺套管置入CB30L型纖維膽道鏡(奧林巴斯)行膽道探查,進(jìn)一步明確診斷。放置T形管,4-0圓針帶可吸收縫線縫合膽總管前壁(圖1A)。③空腸置管造瘺術(shù):術(shù)者換位于患者右側(cè)。將10 cm或20 cm無(wú)菌紗布條送入腹腔作為測(cè)量腸管的軟標(biāo)尺。向上翻開大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸,找到Treitz韌帶,在十二指腸空腸曲下方20~30 cm處空腸對(duì)系膜緣中央做造瘺口,先于距該點(diǎn)5、10 mm處分別行鏡下雙層荷包縫合,然后于內(nèi)圈荷包中央電凝切開空腸壁,向空腸遠(yuǎn)端插入硅膠造瘺管15~20 cm,依次將雙層荷包收緊、打結(jié),再沿近端空腸壁行漿肌層間斷縫合,隧道式包埋造瘺管3~5 cm。距造瘺管出隧道點(diǎn)周邊約8 mm處,虛擬設(shè)計(jì)“倒等腰三角形”或“四邊形”幾何位點(diǎn),間斷縫合空腸壁漿肌層3或4針,拔出B孔穿刺套管,戳孔皮下適度游離,設(shè)計(jì)3或4個(gè)穿刺位點(diǎn),使之與空腸壁上預(yù)設(shè)計(jì)的幾何位點(diǎn)相對(duì)應(yīng),應(yīng)用穿刺鉤針在每個(gè)位點(diǎn)穿刺兩次,彼此間隔2~3 mm,將上述3或4針縫線依次勾出體外暫不打結(jié)(圖1B)。氣腹?fàn)顟B(tài)下先將T形管、腹腔引流管分別從C孔、D孔引出,最后將空腸造瘺管從B孔引出,排除腹腔內(nèi)氣體,分別將每個(gè)穿刺位點(diǎn)的縫線兩端收緊,將線結(jié)打在該戳孔周圍的皮下淺層,完成造瘺空腸壁與腹壁的貼合固定?;謴?fù)低壓氣腹,腹腔鏡直視下觀察固定狀態(tài)(圖1C)。滿意后釋放氣腹,常規(guī)皮膚縫線固定造瘺管,完成手術(shù)。術(shù)后2~3周于體外將T形管和空腸造瘺管架橋?qū)樱剌斈懼?/p>
圖1 完全腹腔鏡下置管體外橋接引流治療低位腫瘤梗阻性黃疸并十二指腸梗阻手術(shù)要點(diǎn)
本組均在完全腹腔鏡下成功置管,手術(shù)時(shí)間47~80 min,出血量 20 ~50 ml,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后4~5 d發(fā)生T形管周圍膽漏2例,腹腔引流出膽汁樣液體150~300 ml,經(jīng)充分引流6~10 d治愈;術(shù)后4 d發(fā)生應(yīng)激性消化道出血1例,經(jīng)保守治療5 d出血停止。未發(fā)生早期脫管及腹膜炎。均獲得隨訪,存活時(shí)間1~13個(gè)月,平均7個(gè)月。
罹患晚期低位腫瘤梗阻性黃疸及年老體弱者常合并糖尿病及心、肺、腦等重要臟器疾病,根治性手術(shù)創(chuàng)傷大,切除率低,并發(fā)癥多,病死率高。對(duì)并發(fā)上消化道梗阻患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇姑息性開腹胃-空腸吻合術(shù),優(yōu)先考慮微創(chuàng)治療方法[5-6]。經(jīng)內(nèi)鏡將金屬內(nèi)支架同時(shí)置入膽管和十二指腸,是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法,但一些患者難以成功置入,且存在穿孔、出血、胰腺炎、支架移位、置入后再狹窄等問(wèn)題[7]。采用完全腹腔鏡下置管外引流,僅需在腹壁戳孔即可順利手術(shù),明顯減輕了手術(shù)創(chuàng)傷,降低了開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),有利于長(zhǎng)時(shí)間帶管,較PTCD及膽囊造瘺療效確切,并發(fā)癥少,可確保消除黃疸,恢復(fù)肝功能,改善相關(guān)癥狀。梗阻性黃疸患者由于腸道內(nèi)膽鹽缺乏、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良,易發(fā)生腸道細(xì)菌移位現(xiàn)象,當(dāng)合并十二指腸梗阻時(shí)患者難以進(jìn)食。空腸造瘺術(shù)不僅可作為長(zhǎng)期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的惟一有效途徑,更有利于術(shù)后體外橋接回輸膽汁,維護(hù)其乳化脂肪、中和胃酸、抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成、刺激腸蠕動(dòng)等生理功能,在保障患者生活質(zhì)量的同時(shí),降低醫(yī)療費(fèi)用,延長(zhǎng)生存時(shí)間。
3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:①影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯大血管、十二指腸等周圍臟器;②已有肝、肺或腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移;③合并嚴(yán)重糖尿病;④高齡合并嚴(yán)重心、肺功能障礙,不能耐受根治性切除手術(shù);⑤患者不愿承擔(dān)胰十二指腸切除術(shù)可能帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);⑥因經(jīng)濟(jì)原因不愿接受胰十二指腸切除術(shù)。禁忌證:①患者同意并能順利完成胰十二指腸切除術(shù);②患者同意并能順利完成姑息性膽腸內(nèi)引流手術(shù)。
3.2 手術(shù)要點(diǎn) ①膽總管內(nèi)放置T形管引流:首先穿刺確認(rèn)膽總管。剝離其表面漿膜時(shí),要注意前壁是否有變異的血管,避免損傷出血。切開膽總管時(shí)用力要適當(dāng)、輕柔,避免損傷后方的門靜脈。膽總管切緣出血可予點(diǎn)狀電凝。纖維膽管鏡觀察梗阻部位與膽總管切開處的距離,發(fā)現(xiàn)距離較近時(shí)應(yīng)適當(dāng)向上延長(zhǎng)切口,以便盡可能高位放置T形管。間斷縫合膽總管壁時(shí)針距要均勻,看準(zhǔn)后一次性進(jìn)出針,避免反復(fù)進(jìn)退針,以減少膽漏機(jī)會(huì)。縫合結(jié)束后,經(jīng)T形管注入適量生理鹽水,若有少量滲漏,可再補(bǔ)縫,確??p合嚴(yán)密、牢靠。也可在縫合處使用內(nèi)鏡專用雙腔導(dǎo)管噴灑纖維蛋白膠。由于膽管下端存在梗阻,注生理鹽水時(shí)壓力不宜太大,注入量不宜過(guò)多。②空腸置管造瘺術(shù):為減少姑息性體外引流術(shù)后大量膽汁丟失影響患者消化功能,需要同時(shí)行空腸造瘺術(shù),以便術(shù)后橋接回輸膽汁。筆者所在科室早期采用腹腔鏡輔助下空腸造瘺術(shù),需在左上腹壁相應(yīng)位置做一小切口,提出腸管,于體外置管縫合[8]。近年來(lái),隨著腹腔鏡下縫合技術(shù)水平的提高,完全腹腔鏡下空腸造瘺術(shù)不僅可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果,而且切口更小,內(nèi)臟干擾更輕,患者恢復(fù)更快[9]。但在置入造瘺管時(shí),務(wù)必明確找到Treitz韌帶,辨別出空腸近端與遠(yuǎn)端,通過(guò)置入已知長(zhǎng)度的無(wú)菌紗布條作為軟標(biāo)尺,在空腸舒張狀態(tài)下確定造瘺口的位置。為了便于判斷造瘺管置入遠(yuǎn)端空腸腔內(nèi)的長(zhǎng)度,也可將造瘺管預(yù)先標(biāo)記。雙層荷包及隧道式包埋固定后,需要圍繞空腸壁上造瘺管的引出點(diǎn)間斷漿肌層縫合3或4針,縫線勾出體外暫不固定。為防止縫線交錯(cuò),穿過(guò)漿肌層的縫線兩端應(yīng)平行擺放在不同方向。使用穿刺鉤針經(jīng)B孔多點(diǎn)穿刺時(shí),穿刺位點(diǎn)虛擬幾何圖形應(yīng)與各縫合位點(diǎn)對(duì)應(yīng)一致,然后在非氣腹?fàn)顟B(tài)下勻力將各縫線收緊后打結(jié)固定,完成造瘺空腸壁與腹壁的固定。應(yīng)盡可能低壓恢復(fù)氣腹,腹腔鏡下再次觀察,必要時(shí)可直視下補(bǔ)充縫合。通過(guò)測(cè)量體外引出的造瘺管長(zhǎng)度,可以更準(zhǔn)確地判定空腸腔內(nèi)置管長(zhǎng)度。
3.3 輔助治療 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更簡(jiǎn)便、安全,有利于維護(hù)腸黏膜屏障和全身免疫系統(tǒng)功能,減少腸道細(xì)菌移位,且費(fèi)用低、并發(fā)癥少[10-11]。術(shù)后1~3 d即可開始經(jīng)空腸造瘺管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后便可灌注全流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液。給予胰酶類藥物有助于提高消化功能。黃疸消退后,肝、腎功能得以改善,部分患者可行輔助放化療、分子靶向治療及免疫治療,有利于延長(zhǎng)生存期[12-18]。益氣活血中藥能減輕放化療所致的消化道不良反應(yīng),改善臨床癥狀[19-21]。以中央型和效應(yīng)型記憶T細(xì)胞為觀察指標(biāo),可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各種治療手段對(duì)免疫狀態(tài)的影響,探索建立優(yōu)化、高效、個(gè)體化的抗腫瘤聯(lián)合治療方案[22]。對(duì)頑固性癌痛患者,可采用椎管內(nèi)麻醉或皮下埋植鎮(zhèn)痛泵的方法治療,與口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射等方法相比,予較少劑量即可有效鎮(zhèn)痛。
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