樊小玲，祝 業(yè) ，張麗君，屈 盛 ，任志剛

衛(wèi)生醫(yī)療保障制度改革的核心是費用制度［1］。醫(yī)療費用支付是軍人醫(yī)療保障的一個重要環(huán)節(jié)，是軍人醫(yī)療保障功能得以最終實現(xiàn)的有效途徑［2］。隨著全民社會醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展及官兵醫(yī)療保障服務(wù)需求的不斷提高，研究科學(xué)合理的、與導(dǎo)向激勵并存的醫(yī)療費用補償機制，量化醫(yī)療消耗標準與保障水平，是新時期軍隊衛(wèi)生工作改革的重要內(nèi)容。

1 國家醫(yī)療改革相關(guān)政策及補償方式的發(fā)展變化

新醫(yī)療改革方案中將公立醫(yī)院補償由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和財政補償3個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補償2個渠道，同時采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償［3］。公立醫(yī)院補償機制是政府在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中對衛(wèi)生資源的耗費進行彌補、充實的方式和途徑，是對醫(yī)院經(jīng)濟活動耗費有補償作用的各要素的結(jié)合。衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)建立公立醫(yī)院績效評價體系，反映公立醫(yī)院的社會責(zé)任落實情況、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、效率和服務(wù)滿意度等績效，作為財政補償?shù)囊罁?jù)［4］。在“十二五”大背景下，以醫(yī)院科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算和單病種成本核算為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)項目價格補償機制以及醫(yī)保支付方式改革逐漸成為醫(yī)院管理改革的核心。北京市2009年出臺了建立在醫(yī)療項目成本核算工作基礎(chǔ)上的公立醫(yī)院財政補償方案［5］。新型補償方案不是單純加大補償額度，而是有針對性地開展合理補償，對成本控制有效的醫(yī)院進行鼓勵性補償，在一定程度上引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制成本。

在科學(xué)核算的基礎(chǔ)上，基于成本進行補償是發(fā)達國家較常見的補償方式，國外實行成本核算與控制多為政府宏觀行為，側(cè)重于以支付方式的改革來控制成本。20世紀末，鑒于衛(wèi)生經(jīng)濟在美國經(jīng)濟中占較大比重且不斷增長，美國采取了“費率管制、利用審查和醫(yī)院投資審核制度”，結(jié)合預(yù)先支付系統(tǒng)，主要用于對醫(yī)療行業(yè)的管制和控制成本的上升［6］。

2 軍隊人員醫(yī)療費用補償模式現(xiàn)狀

軍隊在提高醫(yī)療經(jīng)費標準、持卡就醫(yī)、大病統(tǒng)籌、特殊身份類別人員實報實銷、醫(yī)療特殊項目補助經(jīng)費的基礎(chǔ)上，主要實行軍人免費醫(yī)療、隨軍家屬優(yōu)惠醫(yī)療的分類保障模式［7］。

目前軍隊醫(yī)院醫(yī)療保障經(jīng)費主要由“床日法”核撥費用和醫(yī)院對外有償服務(wù)收入補貼構(gòu)成。從理論上講，政府對醫(yī)院的補償是由于醫(yī)院承擔(dān)了公益性醫(yī)療活動而造成政策性虧損，對醫(yī)院的補償主要是滿足醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向。醫(yī)院也需要提供必要的成本信息和其他相關(guān)信息，使政府獲得補償?shù)臄?shù)據(jù)支持。補償政策的制定難免帶有一定的主觀性和盲目性［8］。軍隊“床日法”撥付衛(wèi)生事業(yè)費較粗放，實報實銷、大病統(tǒng)籌反映的是計價費用而非實際成本，不能全面體現(xiàn)科學(xué)細致測算，不能真正反映軍隊醫(yī)院實際消耗，也不能全面考慮軍隊人員門診就診、住院病種病情、突發(fā)疫情等補償情況。而且，主要按“床日法”進行醫(yī)療消耗補償會產(chǎn)生保障不足和資源使用不合理并存等問題［9］。需加強各級醫(yī)療機構(gòu)全成本核算體系的建設(shè)，明確方法、標準，為軍隊人員醫(yī)療費用補償提供數(shù)據(jù)支持。

3 軍隊人員醫(yī)療費用補償機制改革的目標

軍隊人員醫(yī)療費用補償機制改革旨在提升軍隊人員醫(yī)療保障水平，防止過度醫(yī)療，有效控制不合理消耗，既提高保障效能，又能對軍隊醫(yī)院按合理醫(yī)療保障消耗據(jù)實補償?；卺t(yī)療項目成本核算基礎(chǔ)上的軍隊醫(yī)療費用實耗補償機制的研究，最終實現(xiàn)的目標是量化消耗標準和保障水平，形成有科學(xué)、合理數(shù)據(jù)支持的醫(yī)療費用補償管理機制。

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進的大背景下，核算醫(yī)療服務(wù)項目的實際成本，可以從業(yè)務(wù)層面、信息角度為推進軍隊醫(yī)院醫(yī)療費用補償機制改革提供實證數(shù)據(jù)支持。從核算結(jié)果來看，分析出每個診療項目或單病種成本，為向上級主管部門提出資金補償提供了真實的成本依據(jù)，同時為建立基于醫(yī)療項目成本、病種成本、按病種分組(DRGs)定額付費及開展預(yù)付管理的全新補償機制提供決策支持。

軍隊人員醫(yī)療費用補償機制改革的具體目標:①創(chuàng)建基于項目成本核算的軍隊人員醫(yī)療費用實耗補償機制;②建立軍隊醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目成本標準系數(shù)庫;③依托軍人保障卡醫(yī)療保障管理系統(tǒng)平臺，創(chuàng)新基于醫(yī)療服務(wù)項目成本系數(shù)，利用計算機技術(shù)實現(xiàn)軍隊人員醫(yī)療實耗費用自動審核、結(jié)算、核撥的管理模式;④綜合考慮補償支持模式，在標準管理、合理診療、費用審核基礎(chǔ)上，逐步推進門診、住院診療項目實耗撥付;⑤在全面推行預(yù)付制、臨床路徑基礎(chǔ)上，完善基于項目成本核算、病種成本及大病統(tǒng)籌標準成本撥付方式，引導(dǎo)醫(yī)院精益化管理，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。

4 軍隊人員醫(yī)療費用補償機制改革的內(nèi)容與方法

2012年北京軍區(qū)衛(wèi)生部組織醫(yī)院相關(guān)經(jīng)濟管理專家、項目成本核算相關(guān)管理及技術(shù)人員，對所轄3家醫(yī)院進行調(diào)研，在1家醫(yī)院先行試點，然后逐步在區(qū)內(nèi)推廣。主要方法是依據(jù)新的《醫(yī)院財務(wù)制度》，在全成本核算管理體系下，以科室成本核算為基礎(chǔ)，以項目成本核算為切入點，以作業(yè)成本法為模型，結(jié)合軍隊醫(yī)療成本投入特點，計算每項醫(yī)療項目的單位成本，與該項目收費標準比較得出成本比例系數(shù);通過軍人保障卡醫(yī)療保障管理系統(tǒng)平臺相關(guān)字典庫設(shè)置，按系數(shù)乘以服務(wù)量，自動計算醫(yī)院在為軍隊傷病員開展醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的實際消耗。

4.1 醫(yī)療項目成本核算的內(nèi)容與方法 以醫(yī)院所有醫(yī)療收費項目為核算對象，運用作業(yè)成本核算模型，明確核算內(nèi)容。在全成本核算管理體系下，參與項目核算的成本范圍應(yīng)包括臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室直接成本，分攤的行政后勤類科室成本，分攤的醫(yī)療輔助類科室成本，不包括單收費材料、藥品的成本，即:某項目成本=該項目直接計入成本(人工成本+專用設(shè)備折舊費+不單獨收費材料成本)+科室其他分攤成本+分攤的其他間接成本。應(yīng)用專門數(shù)據(jù)采集軟件采集數(shù)據(jù)，該軟件分為醫(yī)院端和上級管理端，醫(yī)院收入成本數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)及其他系統(tǒng)，部分數(shù)據(jù)需通過系統(tǒng)窗口手工對照或錄入。系統(tǒng)兩端均可按不同類別及管理需求選擇核算項目，選定計入的成本項目類別，設(shè)定不同計算方法，實現(xiàn)在軍隊人員醫(yī)療費用審核基礎(chǔ)上的綜合支付方式的并存與互補。醫(yī)院成本核算涉及面廣，要細致、準確、全面地收集和歸集數(shù)據(jù)，并且要正確分析與計算數(shù)據(jù)，因此信息系統(tǒng)是項目成本核算的必要支持環(huán)境和現(xiàn)代化工具。

4.2 軍隊醫(yī)療費用補償成本系數(shù)的制定及相關(guān)因素說明 廣義上的標準成本是指某項醫(yī)療服務(wù)項目的社會平均成本，是政府定價和補償?shù)闹匾罁?jù)。在實際工作中，科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算的結(jié)果是各醫(yī)院實際成本，當(dāng)工作量不足、資源配置不合理等情況存在時，易導(dǎo)致項目單位成本較高。軍隊人員醫(yī)療費用消耗分為投入性成本和非投入性成本［10］。軍隊人員醫(yī)療費用實耗補償成本系數(shù)計算按以下原則執(zhí)行:①投入性成本項目。藥品、單獨收費材料按進價乘以用量計算成本;診療項目按作業(yè)成本法計算單位成本，確定標準成本系數(shù)。②非投入性成本項目。指軍隊提供的衛(wèi)生資源和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)性成本，包括床位費、診療費、掛號費、取暖費、人力成本、管理成本等。軍隊人員醫(yī)療服務(wù)項目費用補償成本系數(shù)=該項目直接歸集物化成本(不單獨計費的材料和試劑成本+該項目專用設(shè)備折舊費+其他分攤成本)/該項目收費價格。

軍隊醫(yī)療項目標準成本系數(shù)庫的建立有利于實行標桿管理，引導(dǎo)醫(yī)院提升成本控制水平，相對比率的設(shè)計有利于規(guī)避不同收費標準帶來的差異?！度珖t(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012版)》首次在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一了醫(yī)療服務(wù)價格項目名稱和內(nèi)涵，涉及近9300多項醫(yī)療服務(wù)項目，是基于醫(yī)療項目成本核算方法的定價機制，為基于項目成本核算的軍隊人員費用補償?shù)於肆己没A(chǔ)。

相關(guān)因素說明:①不包含人員成本。軍隊醫(yī)院人員按編制床位核定，軍人工資已全額撥付，能保障軍人就醫(yī)。項目成本核算時人工成本不再計入。②其他分攤成本比例＜5%，主要為房屋水電等保障費用，根據(jù)實際情況在系統(tǒng)中設(shè)定計入或不計入。③不分攤管理類、醫(yī)療輔助類成本。原因為:一是不可控因素較多，各醫(yī)院因管理導(dǎo)致的差異較大;二是此兩項主要為人力和基礎(chǔ)設(shè)施保障成本，對軍隊醫(yī)院來講，可設(shè)定為非投入性成本，在補償方案的成本系數(shù)計算時不統(tǒng)計入內(nèi)。④成本系數(shù)可以是基于作業(yè)成本法核算的軍隊分層級或區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院平均成本系數(shù)，也可以是按理想標準工作量核算的理想標準成本系數(shù)，標準成本可以體現(xiàn)對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進行鼓勵性獎勵。⑤按項目成本相對比率計算，不受各地定價影響。

5 軍隊人員醫(yī)療費用補償機制改革的作用與意義

5.1 為持續(xù)完善軍隊醫(yī)療費用補償決策提供科學(xué)依據(jù) 總額預(yù)付必然要求精細化管理各種醫(yī)療消費行為，醫(yī)療服務(wù)項目成本信息的利用體現(xiàn)了醫(yī)療支出與服務(wù)量及質(zhì)量之間的正向關(guān)系。管理部門通過各醫(yī)院產(chǎn)出的醫(yī)療項目成本核算數(shù)據(jù)，可研究分析醫(yī)院總體經(jīng)濟運行狀況、經(jīng)濟補償?shù)膩碓醇把a償水平、現(xiàn)行經(jīng)濟補償政策對醫(yī)療機構(gòu)的影響，為完善補償機制提出總體思路，為健全補償模式提出可行性建議，為軍隊人員醫(yī)療費用按服務(wù)項目實耗、按病種、DRGs費用補償機制改革提供了必要數(shù)據(jù)支持，是實現(xiàn)以“床日法”向?qū)嶋H醫(yī)療開支核撥轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)，并促使軍隊醫(yī)療費用補償從粗放式管理向精益化管理轉(zhuǎn)變。

5.2 為研究和規(guī)范經(jīng)濟管理及費用補償提供支持平臺 通過統(tǒng)一的成本核算方法和信息平臺，使區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)具有可比性。管理部門可以研究分析所屬醫(yī)院軍隊人員消耗的實際成本、工作量、盈虧收益等投入產(chǎn)出情況，準確計算醫(yī)院對軍隊傷病員的醫(yī)療補償和保障水平，并直觀地對“合理醫(yī)療”進行評估審核，實現(xiàn)對醫(yī)院為部隊服務(wù)補償由過去的粗放式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)據(jù)支持下的管理+合理、精細+透明模式，確保軍隊人員合理醫(yī)療經(jīng)費發(fā)揮最大的保障效益。

5.3 為提升醫(yī)院精細化管理和保障服務(wù)提供導(dǎo)向激勵 通過醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，可使醫(yī)院清晰了解各類醫(yī)療項目的實際成本及成本構(gòu)成情況，能更加精確地指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，進行成本管控，從粗放式管理向精益化管理轉(zhuǎn)變。同時為上級醫(yī)療費用補償政策的制定提供科學(xué)依據(jù)，使醫(yī)院為軍隊傷病員服務(wù)的合理支出得到應(yīng)有補償，可最大限度激發(fā)醫(yī)院為軍隊傷病員服務(wù)的積極性。

［1］ 高社，吳兵，魏立．再議軍隊醫(yī)療消耗第三方付費補償模式［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(11):1001-1003．

［2］ 樊小玲，郭鵬飛．軍隊人員新型醫(yī)療費用管理體系研究與實踐［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(3):241-243．

［3］ 李麗勤，虞蘭香，羅陽峰，等．我國公立醫(yī)院財政補償機制研究綜述［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，10(3):4-7．

［4］ 鄭大喜，張文斌．基于新公共服務(wù)理論的公立醫(yī)院補償機制設(shè)計［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(1):30-32．

［5］ 郭宛麗．公立醫(yī)院項目成本核算方法比較［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011(4):52-53．

［6］ Folland S，Googmun A C，Stano M．衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)［M］．王健，孟慶躍，譯．3版．北京:中國人民大學(xué)出版社，2004:511-516．

［7］ 高社．軍隊醫(yī)療消耗實行第三方付費模式的探討［J］．解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟管理，2010，2(1):1-4．

［8］ 程薇．醫(yī)院成本管理［M］．北京:經(jīng)濟科學(xué)出版社，2012:213-214．

［9］ 張麗君．軍隊醫(yī)療消耗第三方付費模式探討［J］．解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟管理，2010，2(2):102-103．

［10］樊小玲，鄔順全，張杰，等．軍隊新型醫(yī)療費用支付模式研究與實踐［J］．解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(3):81-83．