趙琳琳，姚秀英，李世春

1 病例資料

【例1】 女，36歲，已婚。因停經(jīng)57 d、下腹痛4 d加重半天就診。平素月經(jīng)規(guī)律，1999年行人工流產(chǎn)1次，2009年開始口服枸櫞酸氯米芬促排卵治療，2009年2月自然流產(chǎn)1次、10月因胚胎停育行清宮術(shù)，2010年12月行促排卵治療后懷孕。停經(jīng)30余天陰道出現(xiàn)少量血性分泌物。查血清孕酮349．68 nmol/L，血 β-絨毛膜促性腺激素(HCG)193．80 U/L。予地屈孕酮保胎治療，并連續(xù)監(jiān)測(cè)孕酮及血β-HCG，未行超聲檢查。近4 d自覺下腹部脹痛，加重半天，以右下腹為著，伴惡心、肛門墜脹感及頭暈、乏力，急診來院。查體:生命體征平穩(wěn)，腹部飽滿，右下腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，無肌緊張，移動(dòng)性濁音不明顯。婦科檢查:陰道內(nèi)可見少量咖啡色分泌物;宮頸光滑、口閉，舉痛陽(yáng)性;子宮前位、孕7周大小，壓痛陽(yáng)性;雙附件區(qū)觸診不滿意，壓痛陽(yáng)性。超聲檢查示:宮腔內(nèi)可探及 2．5 cm ×2．3 cm ×2．5 cm無回聲區(qū)，內(nèi)可見胎心搏動(dòng)，胎芽長(zhǎng)0．3 cm;子宮右側(cè)方可探及一4．5 cm×4．0 cm非均質(zhì)腫物，中央無回聲，內(nèi)可見胎心搏動(dòng)，胎芽長(zhǎng)1．1 cm;子宮右前方可見一囊性暗區(qū)，大小3．8 cm ×3．9 cm，壁薄，透聲佳;子宮直腸陷凹及肝脾周圍見液性暗區(qū)，最深3．8 cm。入院診斷:宮內(nèi)外同時(shí)妊娠。建立靜脈液路，行后穹隆穿刺抽出4 ml暗紅色不凝血，急行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:子宮后屈位、孕7周大小，前壁下段與膀胱反折腹膜緊密粘連，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗(4 cm×4 cm×3 cm)，表面呈紫藍(lán)色，可見直徑0．2 cm的破口，出血活躍，右側(cè)卵巢一側(cè)可見直徑5 cm的囊腫，右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)至子宮前方。行右側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。病理檢查報(bào)告:右側(cè)輸卵管妊娠，輸卵管黏膜及肌層內(nèi)可見炎細(xì)胞;右側(cè)卵巢單純性囊腫。術(shù)后行黃體酮保胎治療，術(shù)后16 d行超聲檢查示胚胎停育，遂行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后無不適，出院。

【例2】 女，31歲，已婚，無孕產(chǎn)史。因停經(jīng)52 d、下腹痛10 h加重3 h入院。平素月經(jīng)規(guī)律，口服枸櫞酸氯米芬促排卵治療3個(gè)周期后懷孕。停經(jīng)40 d尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，行超聲檢查示宮腔內(nèi)無回聲，建議1周后復(fù)查，患者未遵醫(yī)囑。10 h前出現(xiàn)下腹痛，伴惡心、嘔吐，3 h前腹痛加重，暈厥2次，急診來院。查體:心率140/min，血壓80/40 mmHg，腹部微隆，下腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，無肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。行超聲檢查示:宮腔內(nèi)可探及2．2 cm×1．0 cm×2．9 cm 回聲區(qū)，內(nèi)可見胎心搏動(dòng)，胎芽長(zhǎng)0．5 cm;子宮左側(cè)可探及 1．5 cm ×1．0 cm 的回聲區(qū)，內(nèi)可見胎心搏動(dòng)，胎芽長(zhǎng)0．2 cm;子宮直腸陷凹及肝脾周圍液性暗區(qū)最深約5．0 cm。入院診斷:宮內(nèi)外同時(shí)妊娠;異位妊娠破裂;失血性休克。急行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:子宮飽滿，左側(cè)輸卵管峽部增粗(3 cm×3 cm×2 cm)，表面呈紫藍(lán)色，可見直徑1 cm的破口，出血活躍;輸卵管系膜及傘端與左側(cè)卵巢形成膜樣粘連，松解粘連后，行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。病理檢查報(bào)告:左側(cè)輸卵管妊娠，輸卵管管壁血管擴(kuò)張、充血，黏膜及肌層內(nèi)可見炎細(xì)胞。術(shù)后予黃體酮保胎治療 11 d，復(fù)查超聲示宮內(nèi)早孕(胎芽長(zhǎng)1．4 cm，可見胎心搏動(dòng))，患者無不適出院。院外隨診至孕16周，狀況良好。

2 討論

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種病理妊娠。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的兩個(gè)受精卵大多是同周期的兩個(gè)卵子分別受精、植入形成，不同周期的宮內(nèi)外同時(shí)妊娠極為少見［1-6］。單純的臨床超促排卵及輔助生殖技術(shù)治療中使用的超促排卵方案導(dǎo)致的多卵子形成，不僅使多胎妊娠發(fā)生率升高，而且也使宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的發(fā)生率升高［7-9］。因此，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的病因既有與異位妊娠相同的因素如輸卵管的機(jī)械性損害、盆腔感染、盆腔粘連等，也有本身特有的因素如超促排卵因素、多個(gè)配子和胚胎移植的操作因素以及內(nèi)分泌因素。本文兩例均為非自發(fā)性質(zhì)，且手術(shù)中證實(shí)存在盆腔粘連。

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的臨床表現(xiàn)兼有宮內(nèi)妊娠及異位妊娠的特征，包括腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀、子宮增大［10］。腹痛是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠最常見的癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道最高發(fā)生率為83%［11］。陰道流血是異位妊娠的常見癥狀，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者因同時(shí)合并有宮內(nèi)妊娠，故50%以上并無此癥狀，臨床多易誤診。經(jīng)陰道超聲檢查是宮內(nèi)外同時(shí)妊娠首選的無創(chuàng)傷性診斷方法，最早可在妊娠第35天觀察到異位妊娠結(jié)構(gòu)圖像，對(duì)較小病變及未破裂異位妊娠的敏感性高于經(jīng)腹部超聲，已成為診斷異位妊娠的另一個(gè)“金指標(biāo)”［12-13］，對(duì)于診斷早期宮內(nèi)外同時(shí)妊娠有較高價(jià)值［14］。B超的直接妊娠征象包括異位妊娠的孕囊、胎體和胎心搏動(dòng)，間接妊娠征象包括附件包塊和盆腔積液［15］。本文兩例均有腹痛，促排卵治療受孕后未加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)，未及早確診，以致發(fā)生輸卵管破裂、腹腔內(nèi)出血，危及母胎。因此，臨床對(duì)接受輔助生殖技術(shù)受孕患者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，診斷宮內(nèi)妊娠后，仍應(yīng)密切觀察附件區(qū)情況，因此時(shí)仍不能排除異位妊娠，如見附件包塊應(yīng)高度懷疑異位妊娠，如宮外見心管搏動(dòng)則可確診;如合并腹腔積液，應(yīng)考慮異位妊娠可能，有研究顯示合并腹腔積液者異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)是無腹腔積液者的5倍［16］。血 β-HCG對(duì)宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的診斷價(jià)值尚不確定，因同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠，β-HCG不低于甚至高于正常宮內(nèi)妊娠水平，不能真實(shí)反映宮外妊娠病灶產(chǎn)生激素的水平，可能為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的診斷提供錯(cuò)誤信息［17］。此外，磁共振成像(MRI)因具有無損傷性、能夠多平面成像、組織分辨率高、對(duì)血流敏感等特點(diǎn)，對(duì)于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。檢測(cè)甲胎蛋白、白細(xì)胞介素-8、孕酮等指標(biāo)診斷宮內(nèi)外同時(shí)妊娠仍處于研究階段［18］。

宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是不孕癥患者經(jīng)臨床超促排卵及輔助生殖技術(shù)治療后常見的并發(fā)癥，加之患者有強(qiáng)烈的生育愿望，故在積極治療異位妊娠的同時(shí)，必須爭(zhēng)取宮內(nèi)活胎的繼續(xù)妊娠。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠一旦確診，應(yīng)立即治療異位妊娠，避免對(duì)宮內(nèi)妊娠的機(jī)械性干擾或化學(xué)性損傷。對(duì)宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者異位妊娠的治療根據(jù)病灶部位不同而方法各異，一般包括手術(shù)治療及保守治療。治療目的應(yīng)是安全、有效、徹底地清除異位妊娠灶，盡量減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響，術(shù)后還應(yīng)予積極的保胎治療。手術(shù)治療包括剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。剖腹手術(shù)適用于宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠破裂大出血、失血性休克等情況，以期迅速止血、搶救患者生命，術(shù)中注意盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響［18］。本文兩例均為輸卵管破裂、大量腹腔內(nèi)出血，故急行剖腹探查術(shù)，例1術(shù)中同時(shí)行卵巢囊腫剝除術(shù)，因經(jīng)驗(yàn)有限，未意識(shí)到超促排卵及輔助生殖技術(shù)治療后的黃體支持，使卵巢處于多卵泡、多黃體發(fā)育狀態(tài)，甚至過度刺激狀態(tài)，導(dǎo)致對(duì)卵巢妊娠黃體的影響，可能是致使術(shù)后保胎失敗的原因。腹腔鏡兼診斷與治療于一體，可避免開腹，減少對(duì)腹腔的刺激，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，對(duì)宮內(nèi)妊娠影響較小，對(duì)于要求保留宮內(nèi)妊娠者可首選腹腔鏡手術(shù)［19］。除手術(shù)治療外，

對(duì)于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠中未破裂異位妊娠灶可在經(jīng)陰道超聲指導(dǎo)下行異位妊娠孕囊抽吸和(或)注射藥物進(jìn)行保守治療，但其有效性、安全性及對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響，仍需進(jìn)一步探討［20］。但無論采取何種治療方式，均應(yīng)于術(shù)后即開始行保胎治療，其間還應(yīng)定期復(fù)查血β-HCG和超聲，監(jiān)測(cè)宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況。通過早期診斷和治療，70%的宮內(nèi)妊娠仍能繼續(xù)［21］。

總之，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠易誤診［22］，早期診斷和治療困難，對(duì)于接受超促排卵及輔助生殖技術(shù)治療的受孕者有腹痛、陰道流血等癥狀時(shí)應(yīng)考慮宮內(nèi)外同時(shí)妊娠可能。對(duì)于宮內(nèi)外同時(shí)妊娠患者應(yīng)常規(guī)行經(jīng)陰道超聲檢查，盡早確診，減少漏診、誤診的發(fā)生，并給予相應(yīng)治療，使患者能獲得較好的妊娠結(jié)局。

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