王 金 ，趙一潔，尚培中，賈國洪，李曉武，苗建軍

1 病例資料

女，57歲。因間斷性上腹部疼痛1個月、皮膚及鞏膜黃染20 d入院。患者于2000年6月因膽囊、膽管結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開腹膽囊切除、膽管探查、T形管引流術(shù)，因膽管結(jié)石未取凈，T形管留置時間較長，于2003年9月才予以拔除。因T形管部分腐蝕，未能完全拔除，橫臂及部分縱臂留于體內(nèi)，腹壁T形管戳孔遷延不愈，形成一竇道，周圍紅腫，有壓痛，有黃色液體滲出，給予抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2006年3月于解放軍251醫(yī)院行膽總管探查、T形管引流術(shù)，術(shù)中取出殘留的T形管。2012年2月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，伴高熱、寒戰(zhàn)、皮膚及鞏膜輕度黃染、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，混有膽汁，未見咖啡色樣物質(zhì)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療(具體藥物及劑量不詳)后癥狀緩解。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治就診于解放軍251醫(yī)院。查體:皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部平軟，上腹部可見一長約12 cm的縱行手術(shù)切口瘢痕，全腹未觸及包塊，腹肌不緊張，上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，腸鳴音正常。查血白細(xì)胞9．46×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值8．26×109/L，中性粒細(xì)胞比率0．873;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶118．6 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 65．2 U/L，堿性磷酸酶 226．5 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶236．0 U/L，直接膽紅素 39．5 μmol/L，間接膽紅素20．8 μmol/L，總膽紅素60．3 μmol/L。行64層CT檢查示:肝臟形態(tài)尚可，肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張，內(nèi)見氣體影及氣液平面，膽總管上段可見類圓形高密度影，增強(qiáng)掃描后未見強(qiáng)化，膽囊未見顯示(圖1)，肝實質(zhì)未見異常密度影及異常強(qiáng)化影;胰腺形態(tài)、密度未見異常，胰管可見，脾臟不大，密度未見顯著改變，腹膜后未見增大淋巴結(jié)。印象:膽囊切除后改變;肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣;膽總管結(jié)石。初步診斷:膽總管結(jié)石;梗阻性黃疸;膽管炎;肝功能異常。考慮患者既往已行兩次膽管探查取石術(shù)，術(shù)后仍復(fù)發(fā)結(jié)石，擬行膽總管空腸吻合術(shù)。術(shù)中見:腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，膽總管壁充血水腫、增厚，呈炎性改變，與周圍組織粘連嚴(yán)重。仔細(xì)分離腹腔內(nèi)粘連及膽總管，穿刺針穿刺抽出膽汁，確認(rèn)無誤，打開膽總管，見內(nèi)有一菜葉樣物質(zhì)(圖2)，用取石鉗取出，自膽總管切開處置入膽管鏡，探查膽管，向上探查左右肝管及膽總管未見到結(jié)石，膽總管下段及十二指腸乳頭開口非常寬大，未見明顯收縮與舒張，可順利通過10#膽管探子?？紤]為反流性膽管炎伴膽管異物，膽總管內(nèi)菜葉樣物質(zhì)可能是十二指腸內(nèi)容物反流所致，無須行膽總管空腸吻合術(shù)，決定行膽總管探查、T形管引流術(shù)，放置引流管于左右肝管及膽總管下端，0.9%氯化鈉注射液沖洗，膽管通暢，于膽總管切開處置入T形管，橫臂于膽總管內(nèi)，間斷縫合膽總管切開處，注入0.9%氯化鈉注射液，無外漏。膽總管處放置引流管，將T形管及腹腔引流管分別自右側(cè)腹壁戳孔引出并固定。術(shù)后給予常規(guī)處理，術(shù)后4 d拔除腹腔引流管，術(shù)后10 d恢復(fù)良好出院。間斷夾閉T形管，無發(fā)熱、腹痛等特殊不適后于術(shù)后27 d行T形管造影示膽總管下段通暢，遂拔除T形管。隨訪14個月，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等不適。

圖1 膽總管異物64層增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

圖2 膽總管異物膽總管探查T形管引流術(shù)中所見

2 討論

反流性膽管炎的病因可分為自發(fā)性與醫(yī)源性兩種，其中自發(fā)性反流性膽管炎主要為Oddi括約肌弛張型功能失調(diào)，因Oddi括約肌發(fā)生弛張障礙并關(guān)閉不全引起，或為原發(fā)性膽管結(jié)石癥誘發(fā)［1-2］。醫(yī)源性反流性膽管炎主要見于膽管部位手術(shù)后，包括各種膽腸吻合術(shù)及結(jié)石探查切開取石術(shù)等［3-4］。

反流性膽管炎早期診斷比較復(fù)雜［3］，需要詳細(xì)詢問患者病史、全面查體，并依據(jù)有針對性的肝膽影像學(xué)檢查、術(shù)中探查和其他相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。湯甫秋［3］及龍運(yùn)志等［5］認(rèn)為下列情況有助于反流性膽管炎的診斷:①反復(fù)發(fā)作的膽管炎和(或)既往膽管手術(shù)史;②原有明確的膽囊結(jié)石消失或在異位出現(xiàn)，膽囊萎縮或腹腔面消失;③膽囊或膽管積氣，或胃腸造影劑反流至膽囊或膽管;④十二指腸膽管異位開口或膽管造影劑經(jīng)膽系異位開口進(jìn)入胃腸道;⑤在排除其他引起膽管炎病變的基礎(chǔ)上，術(shù)中證實膽腸吻合口、膽囊或膽管胃腸內(nèi)瘺的存在，或膽總管下段和Oddi括約肌能順利通過＞1 cm的膽管探子甚至示指末節(jié);⑥手術(shù)糾正胃腸反流因素后，膽管炎及其他癥狀明顯改善甚至消失。反流性膽管炎一旦確診，可首先考慮手術(shù)糾正反流因素，同時給予相應(yīng)內(nèi)科治療，才能從根本上控制膽管感染［6］。Oddi括約肌松弛麻痹和醫(yī)源性反流性膽管炎手術(shù)治療的基本術(shù)式是Roux-Y膽管空腸吻合術(shù)，但應(yīng)避免膽腸吻合口狹窄和術(shù)后腸膽反流［5］。

本例多次行膽管手術(shù)，近期反復(fù)出現(xiàn)典型Charcot三聯(lián)征，即腹痛、發(fā)熱、黃疸，伴惡心、嘔吐，血常規(guī)及轉(zhuǎn)氨酶異常，行CT檢查診斷為膽總管結(jié)石。術(shù)前考慮為典型的膽管術(shù)后再發(fā)結(jié)石致梗阻性膽管炎，術(shù)中打開膽總管發(fā)現(xiàn)菜葉樣物質(zhì)，未見結(jié)石，膽管鏡下觀察十二指腸乳頭開口非常寬大，未見明顯收縮與舒張，可順利通過10#膽管探子，術(shù)后考慮為反流性膽管炎伴膽管異物。本例膽管遺留異物的可能原因有以下幾點(diǎn):①存在腸膽反流的解剖基礎(chǔ)，即膽總管下段及十二指腸乳頭開口非常寬大，可順利通過10#膽管探子，且未見明顯收縮與舒張，出現(xiàn)Oddi括約肌弛張障礙并關(guān)閉不全，考慮因既往多次行膽管手術(shù)，術(shù)中使用膽管探子擴(kuò)張Oddi括約肌所致，也不除外十二指腸乳頭括約肌因反復(fù)排石引起炎癥和損傷，導(dǎo)致其松弛、失去正常生理功能［7］。②Oddi括約肌的功能是調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸，調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓和膽汁排流阻力，維持膽管和胰管末端基礎(chǔ)內(nèi)壓，使之超過十二指腸內(nèi)壓，防止十二指腸內(nèi)容物反流［8］。正常狀態(tài)下Oddi括約肌是關(guān)閉的，只有對食物產(chǎn)生反應(yīng)時才開放，對膽汁和胰液排泄具有單向閥門作用。Calabuig等［9］發(fā)現(xiàn)，以100 cmH2O的壓力持續(xù)1 h，也不能將十二指腸液驅(qū)入正常的膽管，可見功能正常的Oddi括約肌是防止腸膽反流發(fā)生的重要條件。當(dāng)Oddi括約肌功能不良時，十二指腸內(nèi)容物可反流至膽管內(nèi)，參與或促進(jìn)膽管色素結(jié)石的形成［10］。③十二指腸壓力升高一方面會刺激十二指腸產(chǎn)生較多的膽囊收縮素(CCK)，繼而引起胰腺分泌和Oddi括約肌舒張;另一方面可以將十二指腸液驅(qū)入膽管內(nèi)，尤其在十二指腸出現(xiàn)逆蠕動或惡心、嘔吐等腹壓加大時，更易引起腸液及腸內(nèi)容物反流的發(fā)生。④膽管術(shù)后導(dǎo)致膽管運(yùn)動與十二指腸蠕動不協(xié)調(diào)也可能與反流的發(fā)生有關(guān)［11］。⑤在正常情況下，膽囊收縮、膽管運(yùn)動、括約肌收縮和開放等一系列膽汁排流活動在功能上的協(xié)調(diào)受神經(jīng)和胃腸肽的調(diào)節(jié)。組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，65%以上的膽管存在平滑肌，表明膽管本身可以存在蠕動運(yùn)動，膽汁可通過膽管的蠕動運(yùn)動從肝內(nèi)至肝外排入十二指腸。膽汁能否正常進(jìn)行排泄運(yùn)動，常與肝臟分泌膽汁的功能是否正常、膽管的通暢度是否正常及括約肌有無功能性病變等有關(guān)［12］。膽囊切除后，膽汁排流活動的協(xié)調(diào)功能發(fā)生了變化，括約肌對內(nèi)源性CCK的敏感性降低，膽汁排流動力減弱，導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張和膽汁淤積［13］。本例已行膽囊切除術(shù)多年，且多次打開膽總管行膽管探查，對膽管造成損傷，影響膽管平滑肌的蠕動運(yùn)動及膽汁排泄，造成膽汁淤積及膽管異物殘留，膽管壁明顯增厚，管壁僵硬，進(jìn)一步加重膽汁淤積;菜葉樣物質(zhì)反流至膽管內(nèi)舒張成片狀，也可能是其不易排出致殘留于膽管的原因。

［1］ 袁超杰，伍宏章，何仕青，等．反流性膽管炎的病因及診治［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，29(2):140-142．

［2］ 吳紅，譚洪育，黃章宇，等．自發(fā)性反流性膽管炎的診斷和治療:附12例臨床分析［J］．江西醫(yī)藥，2008，43(9):902-903．

［3］ 湯甫秋．反流性膽管炎的病因分析及診治研究［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(8):17-18．

［4］ 于樹森，欒海．膽總管十二指腸吻合術(shù)致反流性膽管炎1 例［J］．中華消化外科雜志，2009，8(2):84．

［5］ 龍運(yùn)志，楊國棟，聶紹良，等．反流性膽管炎的外科治療［J］．中國普通外科雜志，2004，13(2):114-116．

［6］ 趙志鴻，白志剛，李予閩．技術(shù)性原因致膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后再手術(shù)臨床分析:附17例報告［J］．臨床外科雜志，2011，19(4):251-252．

［7］ 孟翔凌，高山城，杜云，等．膽道鏡及膽道測壓對膽道下端疾病診斷價值［J］．中國實用外科雜志，1998，18(7):402-405．

［8］ 張經(jīng)濟(jì)，連至誠，許冠蓀，等．消化道生理及病理生理學(xué)［M］．廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1997:66-72，894-904．

［9］ Calabuig R，Weems W A，Moody F G．Choledochoduodenal flow:effect of the sphincter of Oddi in opossums and cats［J］．Gastroenterology，1990，99(6):1641-1646．

［10］金俊哲，吳碩東，蘇洋，等．腸膽反流對膽管色素結(jié)石形成的影響［J］．世界華人消化雜志，2006，14(7):727-730．

［11］張立魁，吳碩東，金俊哲．檢測核素與胃蛋白酶原法診斷腸膽反流的實驗研究［J］．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2007，11(6):482-485．

［12］殷建立，陳進(jìn)宏，陳家鵬．利膽藥治療膽囊切除術(shù)后綜合征的臨床觀察［J］．肝膽胰外科雜志，2004，16(3):195．

［13］蔡秀軍，祝子逸．膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能紊亂的診斷與治療［J］．中國實用外科雜志，2007，27(6):438-441．