趙燁德，李旭東，張連杰，周強(qiáng)，唐乙

（解放軍第四一一醫(yī)院整形外科上海200081）

小陰唇皮膚粘膜組織瓣再造尿道臨床體會

趙燁德，李旭東，張連杰，周強(qiáng)，唐乙

（解放軍第四一一醫(yī)院整形外科上海200081）

目的：摸索在易性病及兩性畸形患者性器官再造時(shí)尿道再造提升的方法。方法：在左右小陰唇皮膚粘膜組織上設(shè)計(jì)橫行方向蒂在內(nèi)側(cè)粘膜面上的皮膚粘膜組織瓣，皮膚粘膜瓣蒂寬1.2～1.5cm，長4～6cm，左右兩組織瓣對位縫合形成管狀作為提升尿道，并將皮膚粘膜瓣通過皮下隧道固定于恥骨聯(lián)合中點(diǎn)新尿道口位置。結(jié)果：36例陰唇皮膚粘膜組織瓣全部成活，提升尿道排尿順暢，但有4例患者出現(xiàn)尿瘺并做了而期修補(bǔ)。結(jié)論：小陰唇皮膚粘膜組織瓣具有血運(yùn)豐富、細(xì)薄柔嫩、無毛發(fā)等特點(diǎn)，是再造尿道時(shí)較為理想的組織材料。

小陰唇；組織瓣；再造；尿道

在女變男易性病及兩性畸形的性器官再造過程中，尿道再造提升是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而用于再造延長尿道的組織一般以采用會陰局部皮瓣較為多見。但由于會陰局部組織存在毛發(fā)生長，一定程度影響著后期陰莖再造時(shí)的尿道吻合，并有誘發(fā)尿道內(nèi)毛石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用上有一定局限性。我科于2005--2013年間對36例女變男易性病患者用小陰唇皮膚粘膜組織瓣再造尿道，取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組36例，年齡19～39歲，平均27歲，均為女變男易性病患者。易性病證明、無犯罪記錄證明、家人同意證明齊全。

2 手術(shù)方法

在左右小陰唇皮膚粘膜組織上設(shè)計(jì)橫行方向蒂在內(nèi)側(cè)靠尿道口粘膜面上的皮膚粘膜組織瓣，皮膚粘膜瓣蒂寬1.2～1.5cm，長4～～6cm，左右兩組織瓣對位縫合形成管狀作為提升尿道，并將皮膚粘膜瓣通過皮下隧道固定于恥骨聯(lián)合中點(diǎn)新尿道口位置。如圖1、2所示。

3 結(jié)果

36例用于再造尿道的陰唇皮膚粘膜組織瓣全部成活，術(shù)后7天拔除導(dǎo)尿管后患者排尿順暢，但有4例患者在對應(yīng)原尿道位置出現(xiàn)尿瘺，后期修補(bǔ)后效果良好。

圖1小陰唇皮膚粘膜組織瓣切取設(shè)計(jì)；圖2小陰唇組織瓣縫合成尿道

4 討論

在陰莖再造或尿道下裂等性器官畸形修復(fù)治療過程中，尿道再造是一個(gè)十分重要的步驟。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]，國內(nèi)外曾有250多種尿道再造手術(shù)方法用于臨床，但手術(shù)效果褒貶不一。目前臨床上較為常用的方法主要仍是皮片移植法、口腔黏膜移植法、皮瓣法。皮片移植法通常是采用腹部、腹股溝、大腿等部位的全厚或中厚皮片，其優(yōu)點(diǎn)是取材方便，可供組織豐富，不犧牲鄰近組織，不足之處是皮片組織缺乏彈性、容易攣縮狹窄；口腔黏膜法在尿道下裂修復(fù)領(lǐng)域里有許多文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)不少學(xué)者做了些有價(jià)值的研究，證實(shí)其具有柔韌、不攣縮、遠(yuǎn)期效果好等特點(diǎn)，而且取材容易，供區(qū)隱蔽，缺點(diǎn)是取材有限，無法提供較大面積修復(fù)材料[5]。皮瓣法一般是利用會陰局部皮膚組織來再造尿道，其優(yōu)點(diǎn)是皮瓣血運(yùn)好，成活率高，缺點(diǎn)是皮瓣組織再造的尿道里有毛囊皮脂腺汗腺皮膚附屬器的存在，有發(fā)生術(shù)后早期感染或長期慢性感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

本研究的主要對象是女變男易性病及性別畸形患者，這些患者原尿道口位置很低，在完成陰莖再造之前必須先將尿道從原女性尿道口位置再造、延長、提升到趾骨聯(lián)合水平位置，為陰莖成形做準(zhǔn)備。在趾骨聯(lián)合水平到原尿道口之間的距離就是需要尿道再造重建的長度。

筆者自1998年來曾對數(shù)百例易性病及性別畸形患者采用會陰局部組織皮瓣再造尿道，取得一定經(jīng)驗(yàn)。與皮片移植或粘膜移植不同的是，皮瓣法再造尿道一般不必?fù)?dān)心成活問題，皮瓣組織血運(yùn)穩(wěn)定為再造尿道成活提供保障，而且皮瓣內(nèi)翻卷成尿道后尿道外有皮下脂肪覆蓋，尿漏的發(fā)生率很低。但是皮瓣法再造尿道也存在十分突出的問題，如毛發(fā)生長和尿潴留問題。有學(xué)者曾對皮瓣法再造尿道的尿道內(nèi)環(huán)境情況進(jìn)行了較為深入的研究，發(fā)現(xiàn)皮膚再造的尿道在尿道鏡下觀察有毛發(fā)生長，壁不光滑。光鏡、電鏡下觀察仍為皮膚組織結(jié)構(gòu)，有毛囊皮脂腺汗腺存在，沒有化生，其微環(huán)境與體表皮膚一樣適合細(xì)菌生長，容易發(fā)生術(shù)后早期感染或長期慢性感染[8-9]。而筆者發(fā)現(xiàn)采用會陰局部皮瓣再造尿道的患者有一小部份會在術(shù)后半年尿道里面有毛結(jié)石出現(xiàn)，這些毛結(jié)石會阻礙尿液排泄，導(dǎo)致尿液潴留，繼而尿道擴(kuò)張，尿道擴(kuò)張反過來加重尿液潴留，誘發(fā)尿路感染[10]。因此從微環(huán)境角度而言，局部會陰皮瓣因?yàn)榻M織內(nèi)含有豐富的皮膚附屬器不是理想的再造尿道材料。

筆者對本組病例改用小陰唇組織瓣來再造尿道，是利用小陰唇內(nèi)外粘膜及皮膚組織，組織瓣的蒂設(shè)計(jì)在靠尿道口內(nèi)側(cè)粘膜，左右兩皮膚粘膜組織瓣對位縫合形成管狀作為提升尿道，取得良好治療效果。由于小陰唇組織質(zhì)地柔軟，無皮下脂肪，血運(yùn)豐富，無毛發(fā)生長，因此成形的尿道不臃腫，且內(nèi)壁光滑，同時(shí)粘膜下有豐富的神經(jīng)分布，感覺敏銳。與筆者以往會陰皮瓣法相比，這種方法的最大優(yōu)點(diǎn)是尿道里面沒有毛發(fā)生長，避免了陰莖再造術(shù)后毛結(jié)石的發(fā)生，減少尿路感染；與文獻(xiàn)所報(bào)道的皮片及粘膜移植法相比，小陰唇組織瓣血運(yùn)好，成活率高，不會發(fā)生尿道狹窄等并發(fā)癥。筆者通過本組治療有以下幾點(diǎn)體會：①因小陰唇其大小和形狀因人的不同而存在較大差異，設(shè)計(jì)時(shí)一定要根據(jù)再造尿道所需要的組織量來設(shè)計(jì)組織瓣的大??；②小陰唇組織血運(yùn)豐富，組織長度和蒂寬比例可達(dá)3:1；③小陰唇組織內(nèi)沒有脂肪層，組織薄，因此其皮膚面和粘膜面即里外組織層之間分離比較困難，分離前在小陰唇組織內(nèi)注射少量生理鹽水有助于里外層分離；④盡量避免組織瓣破裂，組織瓣破裂既影響組織瓣血運(yùn)和成活，也容易引起尿瘺，因此，在組織瓣剝離時(shí)一旦出現(xiàn)破裂，務(wù)必用細(xì)的可吸收線縫合裂口；⑤剝離時(shí)組織瓣內(nèi)的出血點(diǎn)不要用電凝處理，組織菲薄，電凝處理損傷大，細(xì)小出血點(diǎn)采用局部壓迫止血，較為活躍的出血點(diǎn)則結(jié)扎處理。

總之，筆者認(rèn)為小陰唇組織質(zhì)地柔軟、神經(jīng)豐富、血供好、無毛發(fā)生長，是為易性病及性別畸形患者再造尿道的較為理想材料。

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編輯/張惠娟

C linica lexpe rience o f the u re th ra l reconstruc tion w ith lab ia m ucosa tissue flap

ZHAO Ye-de,LIXu-dong,ZHANG Lian-jie,ZHOU Qiang,TANG Yi
(Departm entof Plastic Surgery,No.411stHospitalof PLA,Shanghai200081,China)

Ob jective To exp lore the method of urethral reconstruction for transsexuals and sex deform ity patients.M ethods The skin m inora flaps in the left and right labia m inora were designed, pedicle of the flap was situated w ithin lab ia m inora and urethralmeatus.Wid th of flap pedic le was 1.2-1.5cm,length of flap ped ic le was 4-6 cm.Bilateral labia mucosa tissue flaps were stitched to form tubular flap as extended urethra.Through the subcutaneous tissue extended urethra was pulled up to the symphysis pubis.The new urethral opening was located at the symphysis pubis.Resu lts 36 cases of labia m ucous tissue flap all survived,the patients can easily urinate.Urethra fistula occured in the 4 cases and was repaired.No other postoperative com p licationsother such as incision infection, urethra stenosis and postoperative hemorrhage occurred.Conclusion The labia m ucous tissue flap has abundant b lood supp ly and the characteristics of thinness,tenderness and hairless.It is a good tissue material for reconstruc ting urethra.

labia;tissue flap;reconstruction;urethra

R713

A

1008-6455（2014）22-1859-02

2014-10-16

2014-11-24