張思萌 李忠海 孫天勝

資料與方法

成人峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療

張思萌 李忠海 孫天勝

目的 回顧性總結分析腰椎椎間撐開復位、椎間融合內(nèi)固定術治療成人峽部裂型腰椎滑脫癥。方法 回顧總結 2006 年 10 月至 2011 年 11 月，收治的采用腰椎椎間隙撐開復位、椎間融合內(nèi)固定術治療的 78 例成人峽部裂型腰椎滑脫癥患者的臨床資料。男 42 例，女 36 例，年齡 41～69 歲，平均為52.4 歲。病程 3 個月至 7 年，平均 38 個月。病變節(jié)段：L3峽部裂 3 例，L4峽部裂 28 例，L5峽部裂 47 例。按 Meyerding 分度：I 度滑脫 25 例，II 度滑脫 47 例，III 度滑脫 6 例，滑移程度為 ( 39.3±10.9 ) %。術后應用Oswestry 功能障礙指數(shù) ( ODI )、VAS 評分及影像學檢查對臨床療效進行評價。結果 手術平均時間 118 min，術中出血平均 340 ml。隨訪 24～83 個月，平均 41 個月。VAS 評分術前為 6.7±1.5、末次隨訪為 1.7±1.3；ODI 指數(shù)術前為 ( 60.7±9.8 ) %、末次隨訪為 ( 24.1±4.9 ) %；以上指標末次隨訪與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。滑移程度末次隨訪為 ( 9.8±4.1 ) %，滑脫復位率為 75.1%，2 年融合率為 97.4%。結論 應用椎間隙撐開復位、椎間融合內(nèi)固定治療成人峽部裂型腰椎滑脫癥，療效確實，操作簡單、安全，并發(fā)癥少。

脊椎滑脫；骨牽引復位法；脊柱融合術；腰椎

腰椎滑脫癥是慢性腰腿痛的常見原因之一，在臨床上分為峽部裂型滑脫和退變型滑脫兩大類。腰椎峽部裂是指上、下關節(jié)突和橫突間連接的骨結構在腰椎反復過伸和旋轉(zhuǎn)運動的應力作用下發(fā)生疲勞性斷裂，并在此基礎上合并患椎椎體向前滑移，即峽部裂型滑脫。隨著脊柱內(nèi)固定技術及材料科學的發(fā)展，手術治療峽部裂型腰椎滑脫已逐漸成為主要治療方法，滑脫減壓、固定和植骨融合是目前公認的主要治療方法[1-3]。但關于腰椎滑脫是否需要復位、如何進行復位，一直存在著爭議[4-6]。我們自2006 年 10 月至 2011 年 11 月，我們對 78 例成人峽部裂型腰椎滑脫患者采用椎間隙撐開復位、椎間融合內(nèi)固定術治療，現(xiàn)將其臨床資料及隨訪結果進行回顧性分析，并探討其臨床可行性。

資料與方法

一、一般資料

本組 78 例中，男 42 例，女 36 例。年齡 41～69 歲，平均 52.4 歲。病程 3 個月至 7 年，平均38 個月。患者主訴下腰痛、或下肢根性痛、或間歇性跛行，或三主癥相互伴隨；一般既往多有腰部外傷史而未引起重視；查體可有腰椎局部壓痛、活動受限、下肢不同程度的感覺、運動障礙等。術前均進行詳細查體，記錄神經(jīng)定位體征。所有病例均拍攝站立位腰椎正、側位及過伸、過屈動力位片和行腰椎 MRI 檢查，影像學檢查與查體定位相符。病變節(jié)段：L3峽部裂 3 例，L4峽部裂 28 例，L5峽部裂 47 例。滑移程度在側位 X 線片上測量 ( 上位椎體在下位椎體上的相對滑移距離 / 下位椎體的水平長度×100% )。按 Meyerding 分度：I 度滑脫 25 例，II 度滑脫 47 例，III 度滑脫 6 例，滑移程度為( 39.3±10.9 ) % ( 8%～65% )。

二、納入與排除標準

納入標準：( 1 ) 年齡 35～70 歲；( 2 ) 影像學顯示腰椎 1～2 個節(jié)段的峽部裂型腰椎滑脫伴或不伴有相應神經(jīng)根受壓的癥狀和體征；( 3 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療至少 6 個月無效者。排除標準：( 1 ) 退變型腰椎滑脫；( 2 ) 伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨病、腫瘤、感染、金屬過敏者；( 3 ) 既往有腰椎手術史，留有嚴重的瘢痕；( 4 ) 先天性或創(chuàng)傷性畸形、病變椎間隙明顯狹窄者。

三、手術方法

本組病例全部采用全身麻醉，患者俯臥于腰橋上，手術中調(diào)整腰橋使髖、膝關節(jié)伸直以維持腰前凸。取后正中切口，沿棘突兩側骨膜下剝離骶棘肌至關節(jié)突關節(jié)外側緣，術中注意保護棘上、棘間韌帶及小關節(jié)囊。根據(jù) Weinstein 定位法于病變節(jié)段的兩側相應位置植入椎弓根螺釘。選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側 ( 或癥狀較重的一側 ) 行半椎板及預融合椎間隙的小關節(jié)突切除術，并徹底顯露該側的硬膜、預融合椎間隙及該間隙上下神經(jīng)根。在硬膜側緣放置神經(jīng)拉鉤保護神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，矩行切開椎間盤的后部，髓核鉗夾除部分髓核組織，特制絞刀在確保硬膜囊及神經(jīng)根不受傷情況下，處理上、下軟骨板，注意保留上下骨性終板不被破壞，依次用撐開器撐開椎間隙，直至獲得滿意的椎間高度，撐開器維持撐開的同時，用預彎的縱桿連接對側的椎弓根螺釘，并臨時鎖緊釘棒系統(tǒng)，以維持椎間隙撐開狀態(tài)。選擇相應大小的融合器，植入融合器前，將切除下來的椎板、關節(jié)突等骨塊剔除軟組織、修剪成細小的微粒骨后植入椎間隙，并用植骨板將其推向一側。融合器中空部分用上述微粒骨填塞，將融合器與矢狀面呈 30°～45° 植入椎間隙，使融合器植入合適深度，一般要求融合器距椎體后緣不少于 5 mm。先松開對側鎖緊螺母，然后雙側分別加壓抱緊，重新鎖緊釘棒系統(tǒng)，以恢復腰椎生理曲度。如患者伴有雙側下肢癥狀，則行對側的神經(jīng)根管減壓術。經(jīng)棘突根部行對側的潛行減壓。術中透視確認融合器及椎弓根螺釘位置良好，常規(guī)放置引流管后逐層縫合傷口，術后 24～48 h 拔除引流管，術后常規(guī)應用抗生素。術后按指導行腰背肌鍛煉，術后2 周腰圍保護下地活動，3 個月后正?；顒印?/p>

四、隨訪及評價方法

術后 3 個月、6 個月、1 年定期復查，1 年后每半年復查 1 次。臨床療效采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )[7]和視覺模擬評分 ( visual analogue pain score，VAS ) 評價。采用患者滿意度 ( patient satisfaction index，PSI )[8]評價患者術后滿意度情況。PSI 的評分方法為：1 分為“手術達到我的期望”；2 分為“手術結果沒有完全達到預期的療效，如果重新選擇，我愿意接受同樣的手術來得到這個療效”；3 分為“手術有幫助，如果重新選擇，我不會做同樣的手術來得到這個效果”；4 分為“與手術前相比，我的癥狀沒有變化或者更差”。

手術前后及末次隨訪時攝站立位腰椎正側位、左右斜位、過伸過屈位 X 線片，所有患者術前均行腰椎 MRI 或 CT 掃描 (圖1 )。X 線檢查主要觀察腰椎曲度、穩(wěn)定性、椎間融合及滑脫復位等情況。由兩位不參加治療的醫(yī)師分別通過側位動力 X 線片確定腰椎融合的情況，如果 X 線片不能確定則行腰椎薄層 CT 掃描三維重建。椎間融合的標準采用 Suk等[9]標準判斷：( 1 ) 明確的骨小梁穿過椎間隙；( 2 )過伸過屈側位 X 線片融合節(jié)段間的角度變化＜4°；( 3 ) 融合器與椎體間的界面無明顯的透光影。只有符合以上三個標準者，才確認為達到堅強融合?；搹臀磺闆r用滑脫復位率 [ ( 術前滑移度－術后滑移度 ) / 術前滑移度×100% ] 表示。所得結果皆為第一、第二作者獨立測量數(shù)據(jù)的平均值。

圖1 患者，女，41 歲，腰痛伴左下肢放射痛 2 年 A：術前腰椎側位 X 線片示 L4峽部裂型滑脫 I 度，L4～5椎間隙狹窄，椎間高度丟失；B～C：腰椎動力位 X 線片示 L4～5節(jié)段不穩(wěn)；D：術前腰椎 MRI 示 L4椎體滑脫、L4～5椎間盤突出、椎間隙狹窄；E～F：術后 2 年，腰椎正側位 X 線顯示椎間融合確實可靠，椎間高度得到恢復Fig.1 A 41-year-old female patient with lower back pain radiating to her left leg for 2 years A: The preoperative lateral X-ray film showed L4isthmic spondylolisthesis of degree I and L4-5disc space narrowing; B-C: The preoperative flexion-extension lateral view X-ray films showed L4-5instability; D: The preoperative lumbar MRI showed L4isthmic spondylolisthesis, L4-5herniated disc and disc space narrowing; E-F: The anteroposterior and lateral X-ray films at the 2nd year after the operation showed L4-5solid fusion, and the disc height was restored

五、統(tǒng)計分析

應用 SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，手術前后各變量用±s 來表示。對術前、術后以及末次隨訪的臨床療效客觀評價和影像學指標的變化采用配對 t 檢驗進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有病例均獲得 24～83 個月隨訪，平均 41 個月。術中出血平均 340 ( 150～960 ) ml，手術平均時間 118 ( 70～230 ) min，平均住院時間 9.8 天。術中硬膜撕裂 3 例，與瘢痕粘連及操作不仔細有關，在術中予以修補，術后未出現(xiàn)腦脊液漏。本組 4 例出現(xiàn)一過性神經(jīng)損傷，可能為神經(jīng)拉鉤壓迫、牽拉刺激神經(jīng)根所致，術后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，隨訪時已恢復正常。術后切口均 I 期愈合，無深部感染并發(fā)癥發(fā)生。本組病例 ODI 指數(shù)術前 ( 60.7± 9.8 ) %、術后 3 個月為 ( 24.5±5.2 ) %、末次隨訪為 ( 24.1±4.9 ) %，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05 )，隨訪期間腰椎功能狀況得到明顯改善。VAS 評分術前 6.7±1.5、術后 3 個月為 1.9±1.4、末次隨訪為 1.7±1.3，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。末次隨訪時患者 PSI 為 1.4。影像學檢查未見植入物松動、斷裂，融合器無明顯下沉及移位。2 例術后 2 年在融合器周圍可見透亮帶，考慮假關節(jié)形成，但融合器及螺釘位置無改變，患者無明顯腰痛，繼續(xù)隨訪觀察?；瞥潭扔尚g前的( 39.3±10.9 ) % 降至術后 3 個月 ( 9.9±3.5 ) %，末次隨訪為 ( 9.8±4.1 ) %，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 ) ，滑脫復位率為 75.1%。按照上述融合判斷標準，76 例在術后 1 年內(nèi)融合，術后 2 年融合率為 97.4%。

討 論

腰椎峽部裂多與劇烈活動、外傷以及長時間后伸姿勢有關。由于腰骶角的存在，L4和 L5椎弓峽部是脊柱剪應力最集中的區(qū)域，所以該處最容易發(fā)生應力骨折，骨折后向前的剪應力可使椎體向前滑移，故峽部裂型腰椎滑脫臨床多見于 L4和 L5，尤以L5最多。腰椎滑脫可誘發(fā)椎間盤退變，而椎間盤退變又可使滑脫進一步加重，兩者相互影響，一旦形成后很難自行愈合，且會有比較明顯的疼痛，疼痛是患者要求手術所要解決的主要目的。

治療腰椎滑脫癥最主要的目標是減壓、固定和融合。隨著脊柱內(nèi)固定技術及材料科學的發(fā)展，脊柱融合內(nèi)固定已廣泛應用于腰椎滑脫癥的治療。目前，對于青少年峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療還是存在很多爭議的，有學者[10-11]認為利用鋼絲、螺釘或者椎板鉤對斷裂的峽部進行直接的修復治療也可以取得不錯的臨床療效。本研究主要探討的是成人峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療，成人的峽部裂型腰椎滑脫與青少年還是有很大的區(qū)別的，成人的峽部斷端往往存在大量的瘢痕和增生骨，直接進行峽部修復往往很難獲得成功。目前，學者們對應用脊柱融合內(nèi)固定技術治療成人峽部裂型腰椎滑脫意見比較一致，但關于滑脫椎體是否需要復位及復位程度如何，目前仍有爭議。很多學者[12-15]都主張借助脊柱矯形內(nèi)固定系統(tǒng)或其他方法盡量復位滑脫椎體，他們認為解剖復位是治療腰椎滑脫和恢復矢狀徑減小所致椎管狹窄的基礎，滑脫椎體的解剖復位能恢復腰骶椎序列，增大復位后的椎體間接觸面積，有利于椎體間的植骨融合；同時復位還可以改善腰骶段后凸畸形，改善姿勢和外形，有利于恢復脊柱的正常生物力學。但 Poussa 等[16]認為對腰椎滑脫進行原位融合也可以取得滿意的效果，相反過度地強求解剖復位往往會帶來許多并發(fā)癥。

腰椎滑脫的病理過程常伴有椎間盤退變、椎間隙狹窄、前縱韌帶和后縱韌帶松弛，導致脊柱的穩(wěn)定性明顯下降。本研究所采用的椎間撐開復位是通過撐開栓由小到大對椎間隙逐漸撐開，逐步恢復椎間高度，借助椎節(jié)周圍非骨性組織，主要是前、后縱韌帶及纖維環(huán)等張應力增加以對滑脫的椎體進行復位，即“撐開－壓縮－穩(wěn)定”原理。通過椎間隙撐開，可以較好地恢復椎間高度，恢復腰骶角，滑脫也可部分復位。這是依靠脊柱本身解剖來進行的自主復位，這點與借助內(nèi)固定螺釘來完成復位的提拉復位不同，因而螺釘承受的應力較小且更符合腰椎本身的生物力學特性，所以椎弓根螺釘系統(tǒng)只需選用原位固定系統(tǒng)即可，極大地降低了由于應力疲勞所導致的內(nèi)固定失敗比例[17-18]。本組所有患者滑移程度術前為 ( 39.3±10.9 ) %，術后末次隨訪顯著降至 ( 9.8±4.1 ) %，滑脫復位率為 75.1%；ODI、VAS 評分均較術前顯著改善，至少 2 年的隨訪未見植入物松動、斷裂。在術中我們發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)I 度滑脫病例撐開足以完成復位，而對于 II、III 度滑脫，通過椎間隙撐開，可以較好地恢復椎間高度，恢復腰骶角，滑脫也可部分復位。因此，我們主張對滑脫椎體進行盡可能復位，但不強求完全的解剖復位，如強行完全復位，易導致術后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉損傷以及螺釘松動等并發(fā)癥，相對于解剖復位，矯正腰骶段后凸畸形、恢復滑脫椎間隙的高度、重建符合生理要求的生物力學內(nèi)環(huán)境更為重要。

腰椎滑脫的病理過程常伴有黃韌帶肥厚、峽部裂處瘢痕增生、骨贅形成等，部分病例合并椎間盤突出，手術減壓范圍應根據(jù)術前臨床癥狀、體征及影像學檢查而定，本組滑脫椎體行全或部分椎板切除并處理以上病變組織，擴大神經(jīng)根管，然后行椎間植骨融合。需要強調(diào)的是任何椎體復位內(nèi)固定都是暫時的，恢復椎管形態(tài)、改善神經(jīng)癥狀和姿態(tài)的恢復具有重要意義，椎間融合、穩(wěn)定腰椎才是保證臨床療效的關鍵[19-20]。目前植骨融合方法較多，本組病例采用椎間單枚融合器、自體骨植骨融合，術后 2 年融合率為 97.4%。使用椎間融合器可以較好地維持椎間隙高度，分擔螺釘?shù)膽?，從而減少椎弓根螺釘?shù)臄嗔选⑺蓜?。椎弓根螺釘系統(tǒng)及椎間融合器的聯(lián)合使用可提供前、中、后三柱支撐，符合Dennis 三柱理論，同時可恢復椎間高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢狀位生理序列，使載荷分配趨于正?；瑸橹亟怪€(wěn)定提供了良好可靠的方法。需要注意的是，在行椎間植骨融合前，一定要徹底摘除滑脫節(jié)段的椎間盤組織，保證有足夠的融合面積；注意上下終板的處理，纖維環(huán)、軟骨板要徹底清除，僅保留骨性終板；置入融合器前，強調(diào)在融合器前方及側方植入自體碎骨并夯實。本組中切除的游離椎弓及神經(jīng)根管減壓時所切除的碎骨塊骨量足夠用于椎體間植骨，隨訪時所有病例均達到骨性融合，說明椎體間植骨量是足夠的。

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( 本文編輯：馬超 )

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Surgical treatment of adult isthmic spondylolisthesis

ZHANG Si-meng, LI Zhong-hai, SUN Tian-sheng. Department of Orthopaedics, the General Hospital of Beijing Military Region, Beijing, 100700, PRC

ObjectiveTo retrospectively explore the clinical outcomes of intervertebral space distraction reduction and posterior lumbar interbody fusion with transpedicular screw/rod fxation in the treatment of adult isthmic spondylolisthesis.MethodsFrom October 2006 to November 2011, 78 patients with adult isthmic spondylolisthesis underwent the treatment of intervertebral space distraction reduction and posterior lumbar interbody fusion with transpedicular screw/rod fxation, and their clinical data were retrospectively analyzed. There were 42 males and 36 females, whose average age was 52.4 years old ( range; 41-69 years ). The average course time was 38 months ( range; 3-84 months ). The levels of lumbar spondylolisthesis was L3in 3 cases, L4in 28 cases and L5in 47 cases. According to the Meyerding classifcation, 25 cases were classifed as degree I, 47 cases as degree II, and 6 cases as degree III. The average slippage degree was ( 39.3±10.9 ) %. The Visual Analogue Scale ( VAS ) and Oswestry Disability Index ( ODI ) were used to assess the clinical outcomes, and the imaging examination was also performed.ResultsThe average surgical time was 118 minutes, and the average intraoperative blood loss was 340ml. All patients were followed up for an average period of 41 months ( range; 24-83 months ). The VAS scores were 6.7±1.5 points and 1.7±1.3 points preoperatively and in the latest follow-up respectively, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The ODI scores were ( 60.7±9.8 ) % and ( 24.1±4.9 ) % preoperatively and in the latest follow-up respectively, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The slippage degree was ( 9.8±4.1 ) % in the latest follow-up, with the reduction rate of 75.1% and the fusion rate of 97.4% at the 2nd year after the operation.ConclusionsIntervertebral space distraction reduction and posterior lumbar interbody fusion with transpedicular screw/rod fxation are safe in the treatment of adult isthmic spondylolisthesis, with the advantages of excellent clinical results, easy manipulation and fewer complications.

Spondylolysis; Skeletal tracting reposition; Spinal fusion; Lumbar vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.002

R681, R687.3

100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科 ( 張思萌，孫天勝 )；200433，第二軍醫(yī)大學 ( 張思萌 )；100048，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科 ( 李忠海 )

孫天勝，Email: suntiansheng-@163.com

2013-10-29 )