糖尿病腎病的中醫(yī)防治之路

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，本病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。

病因病機(jī)

發(fā)病因素

糖尿病腎病為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；病情遷延，陰損及陽，傷及脾腎；病變晚期，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停；或見氣血虧損，五臟俱虛。

病機(jī)及演變規(guī)律

糖尿病腎病初期臨床癥狀多不明顯，可見倦怠乏力、腰膝酸軟，隨著病情進(jìn)展，可見尿濁、夜尿頻多，進(jìn)而下肢、顏面甚至全身水腫，最終少尿或無尿、惡心嘔吐、心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥。其病機(jī)演變和癥狀特征可分為三個階段。

發(fā)病初期 氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權(quán)，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少合多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。

病變進(jìn)展期 脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。

病變晚期 腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；溺毒入腦，則神志恍惚、意識不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開，則少尿或無尿，并見嘔惡，以致關(guān)格。

病位及病性

本病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。

臨床表現(xiàn)

癥狀

本病早期除糖尿病癥狀外，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀；臨床期腎病患者可出現(xiàn)水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；腎病綜合征的患者可伴有高度水腫；腎功能不全氮質(zhì)血癥的患者，可見納差，甚則惡心嘔吐、手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶、憋氣，甚則喘憋不能平臥。

體征

中醫(yī)治療

基礎(chǔ)治療

飲食調(diào)理 除西醫(yī)營養(yǎng)治療原則外，還可針對患者病情給予中醫(yī)藥膳，以平衡陰陽，調(diào)理臟腑，扶正祛邪。如腎陽虛者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、蝦、肉桂等食物；腎陰虛者宜食枸杞子、桑椹子、龜肉、木耳、銀耳等食物；脾虛者宜食白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子等；膀胱濕熱者宜食馬齒莧、魚腥草、綠豆、赤小豆等。此外，亦可針對患者病情選用食療方劑，如脾腎兩虛可選用黃芪山藥粥（黃芪、山藥）；水腫可選用薏苡仁粥（薏苡仁、粳米）或黃芪冬瓜湯（黃芪、冬瓜）。

運(yùn)動治療 病變早期可采用太極拳、五禽戲、八段錦、鶴翔樁、強(qiáng)壯功等傳統(tǒng)鍛煉功法，適量活動，不宜劇烈運(yùn)動；腎功能衰竭者應(yīng)以臥床休息為主，活動量不宜過大，不可過勞，可選用氣功、內(nèi)養(yǎng)功等靜功法。以平衡人體陰陽，調(diào)和氣血，通暢經(jīng)絡(luò)為目的，對病體康復(fù)有一定輔助作用。

辨證論治

本病基本特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、本虛為氣（脾氣虛、腎氣虛）陰（肝腎陰虛）兩虛，標(biāo)實(shí)為痰熱郁瘀，所及臟腑以腎、肝、脾為主，病程較長，兼證變證蜂起。

主證

（1）氣陰兩虛證

癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：參芪地黃湯（《沈氏尊生書》）加減。

黨參、黃芪、茯苓、地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮。

（2）肝腎陰虛證

癥狀：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短小，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級》）加減。

枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。

（3）氣血兩虛證

癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。

方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《蘭室秘藏》）合濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）加減。

黃芪、當(dāng)歸、炮附片、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉。

（4）脾腎陽虛證

癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色白，小便清長或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無力。

治法：溫腎健脾。

方藥：附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）合真武湯（《傷寒論》）加減。

附子、干姜、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、甘草。

在主要證型中，出現(xiàn)陽事不舉加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂。

兼證

（1）水不涵木，肝陽上亢證

癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。

治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。

（2）血瘀證

癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。

治法：活血化瘀。

方藥：除主方外，宜加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參等。

（3）膀胱濕熱證

癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：八正散加減（《太平惠民和劑局方》）；反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，無比山藥丸加減（《太平惠民和劑局方》）；血尿合用小薊飲子（《濟(jì)生方》）。

變證

（1）濁毒犯胃證

癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦?，周身水腫：或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。

治法：降逆化濁。

方藥：旋覆代赭湯（《傷寒論》）加減。

旋覆花、代赭石、甘草、黨參、半夏、生姜、大棗。嘔惡甚加吳茱萸、黃連。

（2）溺毒入腦證

癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩腐，脈沉弦滑數(shù)。

治法：開竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。

方藥：菖蒲郁金湯（《溫病全書》）送服安宮牛黃丸（《溫病條辨》）加減。

石菖蒲、郁金、炒梔子、連翹、鮮竹葉、竹瀝、燈心草、菊花、牡丹皮。四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉（水牛角粉代）。

（3）水氣凌心證

癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無力或細(xì)小短促無根或結(jié)代。

治法：溫陽利水，瀉肺平喘。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）合苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》）加減。

葶藶子、大棗、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、附子、干姜。浮腫甚者可加用五皮飲（《華氏中藏經(jīng)》）；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人參。

其他療法

中成藥 生脈飲：用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗等。附子理中丸：用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉。濟(jì)生腎氣丸：用于腎陽不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫、腰膝酸重等。

中藥保留灌腸 糖尿病腎病后期脾腎衰敗，濁毒潴留，上犯脾胃，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀，可用中藥灌腸治療。例如，以生大黃、淡附片、丹參、蒲公英、煅牡蠣等，水煎濃縮至100～200ml，高位保留灌腸，每日1～2次，適用于關(guān)格實(shí)證。

針灸 糖尿病腎病患者行針刺治療應(yīng)嚴(yán)格消毒，宜慎針禁灸。

（1）氣陰兩虛證

腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復(fù)溜、曲骨，針刺用補(bǔ)法，行間用瀉法。

（2）肝腎陰虛證

肝俞、腎俞、期門、委中，針刺用補(bǔ)法。

（3）陰陽兩虛證

脾俞、腎俞、命門、三陰交、氣海、關(guān)元，針刺用補(bǔ)法。

（4）脾腎陽虛證

脾俞、腎俞、命門、三陰交、足三里、太溪、中極、關(guān)元，針刺用補(bǔ)法。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.12.005