銳海拾貝

胰島素選擇應深謀遠慮

患者男性，50歲

主訴

乏力、煩渴多飲伴血糖升高3年。

現(xiàn)病史

患者3年前出現(xiàn)乏力、煩渴多飲，于外院被診斷為2型糖尿病，初診時空腹血糖9.8mmol/ L，糖化血紅蛋白8.2%。當?shù)蒯t(yī)院給予二甲雙胍和格列本脲治療，前兩年血糖控制尚可，近一年血糖控制逐漸變差，當前口服降糖藥方案為二甲雙胍500mg Tid，格列本脲5mg Bid，阿卡波糖50mg Tid，血糖控制仍不達標，糖化血紅蛋白7.4%?；颊咦詼y空腹血糖波動在6.5～7.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在11.0～13.0mmol/L，為求改善血糖控制，來本院就診。

既往史

否認其他疾病病史。

家族史

母親患有2型糖尿病。

個人史

從不吸煙，偶爾飲酒，每次飲白酒不超過150ml。

體格檢查

身高179cm，體重85kg，BMI 26.5kg/m2，血壓134/84mmHg，脈搏78次/分；心、肺、腹及四肢未見明顯異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖7.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

病例特點

*患者為中年患者，糖尿病病程短，基本健康狀況良好，血糖應盡可能控制在正常范圍內(nèi)。

*已聯(lián)用三種口服降糖藥，血糖控制仍較差，符合胰島素起始治療指征。

治療經(jīng)過

向患者充分解釋啟用胰島素治療的意義，患者同意接受胰島素治療。充分考慮患者個人情況后，采用門冬胰島素30 15U晚餐前即刻注射，二甲雙胍和阿卡波糖用法用量不變，停用格列本脲。囑患者每周監(jiān)測三天空腹血糖，每周復診一次，復診前一天監(jiān)測七點血糖。根據(jù)血糖控制情況調(diào)整胰島素用量（表1）。三周后，患者血糖控制基本達標。囑患者每月門診隨訪，如出現(xiàn)血糖控制逐漸變差，需將門冬胰島素30改為每天兩次注射，同時可停用阿卡波糖，患者表示愿意接受。

治療體會

《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》推薦的胰島素起始選擇有兩種——基礎胰島素和預混胰島素，并建議根據(jù)患者具體情況選擇。對于該患者，我們選擇了預混胰島素，這主要是從以下幾方面考慮：1）起始胰島素治療時，很多患者會存在一定的抵觸心理，選擇每日一次注射的起始方案會更容易被患者接受，而且選擇門冬胰島素30，可餐前即刻注射或餐后立即補打，無需餐前等待，更容易被患者接受；2）患者以餐后血糖升高為主，相比于基礎胰島素一針起始，門冬胰島素30一針起始不僅能改善空腹血糖，而且能有效降低晚餐后血糖；3）出于長遠考慮，患者隨著病程延長，胰島功能逐漸減退，單純補充基礎胰島素難以維持血糖的全面達標，而選擇門冬胰島素30起始，則可以簡單地通過增加注射次數(shù)，滿足機體對基礎和餐時胰島素的需求，無需更換胰島素種類和注射裝置，輕松實現(xiàn)血糖的長期達標。此外，臨床上有些患者即便已經(jīng)接受了胰島素治療，但在讓其轉(zhuǎn)為基礎-餐時胰島素治療時，面對需要每天使用不同的注射筆注射兩種胰島素，也會“動搖”治療信心，影響依從性。

表1 血糖監(jiān)測結果及方案調(diào)整

因此，對于胰島功能尚可，病程較短的2型糖尿病患者，門冬胰島素30每日一次是很好的胰島素起始方案。該方案注射次數(shù)少，劑量調(diào)整簡單，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整用量，而且需要強化治療時（如圍手術期、感染），只需增加注射次數(shù)而無需增加新的胰島素制劑。相比于將基礎胰島素作為起始治療，患者更加容易接受和長期堅持治療。

問題

1）采用門冬胰島素30的1－2－3方案，其優(yōu)勢包括：

A.劑量調(diào)整簡單有效，便于患者操作

B.從每日一次開始，可讓患者逐漸習慣胰島素的應用，掌握劑量調(diào)整和自我注射

C.一種胰島素、一種注射裝置即可完成胰島素治療從起始到強化的升級，輕松實現(xiàn)血糖控制長期達標

D.門冬胰島素30可同時滿足餐時和基礎胰島素需求，實現(xiàn)血糖全面達標

2）采用門冬胰島素30每日一次注射作為胰島素起始治療時，給藥時間和劑量調(diào)整依據(jù)表述正確的是：

A.早餐前注射，根據(jù)早餐后血糖調(diào)量 B.早餐前注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)量

C.晚餐前注射，根據(jù)晚餐后血糖調(diào)量 D.晚餐前注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)量

答案提交截止日期為2015年3月15日。答案及獲獎名單將刊登在2015年第3期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。