王璟

糖尿病合并高尿酸血癥誘發(fā)心腎并發(fā)癥1例

王璟

高尿酸血癥和糖尿病都屬代謝性疾病，與飲食、飲酒、運(yùn)動(dòng)較少、身體肥胖等有密切關(guān)系，都是“富貴病”，常常同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，二者相互影響，加重病情，誘發(fā)心腦血管等并發(fā)癥。以下為1例2型糖尿病合并高尿酸血癥誘發(fā)心腎并發(fā)癥的病例，經(jīng)及時(shí)調(diào)整藥物及飲食、運(yùn)動(dòng)治療后緩解。

1 病歷資料

患者，女性，66歲，近1個(gè)月來，伴心悸、乏力，于快速行走時(shí)出現(xiàn)胸痛，休息后可緩解，無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊呒韧泄谛牟∈?年，高血壓20年，2型糖尿病10年，大腸癌術(shù)后2年。3年前因急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，于前降支置入支架2枚。近3年來，患者堅(jiān)持服用冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，無胸痛發(fā)作。平素運(yùn)動(dòng)較少，清淡飲食為主。既往使用藥物為阿司匹林、辛伐他汀、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、酒石酸美托洛爾和阿卡波糖。

1.1 查體和輔助檢查

1.1.1 查體：血壓130/80mmHg，BMI30 kg/m2，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，心率80次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和異常心音；雙下肢輕度浮腫。

1.1.2 輔助檢查：

1.1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4×109/L，紅細(xì)胞5.0×1012/L，血紅蛋白13g/dl，空腹血糖10.3 mmol/L，總膽固醇(TC) 5.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 3.5mmol/L，甘油三酯(TG) 3.8mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)38U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)40U/L，肌酐(Cr)136μmol/L，尿素氮(BUN)9.8mmol/L，血尿酸569μmol/L，尿蛋白（—）。

1.1.2.2 影像檢查：心電圖顯示房顫律，心率80次/分，胸前導(dǎo)聯(lián)T波4～6輕倒置，ST段4～6下移0.05 mv。超聲心動(dòng)圖顯示左房大，余房室腔結(jié)構(gòu)正常，室壁運(yùn)動(dòng)正常，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。

1.2 診斷和治療

1.2.1 診斷：冠心病、初發(fā)勞力型心絞痛、心律失常-房顫、高血壓病3期極高危、2型糖尿病、腎功能不全氮質(zhì)血癥期、高尿酸血癥。

1.2.2 治療：以降壓、降糖、降脂、雙聯(lián)抗血小板、抗凝及硝酸酯類藥物擴(kuò)冠等強(qiáng)化治療為原則。

1.2.2.1 改善生活方式：由于患者有高尿酸血癥，且伴高血壓和糖尿病，平素缺乏運(yùn)動(dòng)，故飲食清淡低嘌呤飲食為主；飲水量≥1500ml/d；運(yùn)動(dòng)為中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)≥30min/d，推薦步行；控制體重，BMI＜24kg/m2。

1.2.2.2 積極治療其他代謝性危險(xiǎn)因素：

首選非噻嗪類，以促進(jìn)尿酸排出；小劑量阿司匹林預(yù)防心血管事件；在治療高血壓、高血脂、高血糖及肥胖時(shí)，避免應(yīng)用升高尿酸水平藥物，降壓藥物停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，單用血管緊張素受體拮抗劑或加用其他類降壓藥；服用堿性藥物并增加飲水量，保證尿酸排除順暢。

經(jīng)治療4周后復(fù)查，患者癥狀很快緩解，血壓130/75mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，血尿酸393μmol/L，BUN6.8mmol/L，Cr102μmol/L，心電圖顯示房顫消失。囑患者繼續(xù)藥物治療，并采取相應(yīng)的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血尿酸。

2 討論

國內(nèi)外諸多研究顯示，心血管事件與血尿酸水平呈顯著的正相關(guān)；血尿酸水平與多種傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖）相關(guān)。高濃度的尿酸可沉積于腎小管和腎間質(zhì)，刺激腎素分泌引起高血壓。高血壓引起腎微動(dòng)脈硬化、血管緊張素-兒茶酚胺水平上升，使腎血流量減少，局部組織因缺氧乳酸堆積，乳酸與血尿酸競(jìng)爭排泄，尿酸排出減少，使血尿酸升高。目前，高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血尿酸水平男性＞420μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)。

2型糖尿病合并腎臟微血管病變時(shí)，或者其自身存在胰島素抵抗，以及糖酵解中間產(chǎn)物向5磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移時(shí)，均可促進(jìn)血尿酸生成，使血尿酸升高。同時(shí)，2型糖尿病并高尿酸血癥的發(fā)生與不良的生活方式、肥胖和血脂異常相關(guān)。

本例患者在患有2型糖尿病的同時(shí)，血尿酸達(dá)569μmol/L，同時(shí)患有高血壓、冠心病、腎功能不全。其主要因素為在血糖控制較差的情況下，存在高尿酸血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管及腎功能的損害。此類患者在治療時(shí)，要注意用藥的兩個(gè)原則，即同時(shí)用降糖和降尿酸的藥物，選用治療一種疾病的藥物，不能對(duì)另一種疾病產(chǎn)生不利影響。特別需要注意的是，本例患者在降壓藥物中使用了氫氯噻嗪，此藥物可使糖耐量降低、血糖升高，這可能與抑制胰島素釋放有關(guān)；同時(shí)氫氯噻嗪干擾腎小管排泄尿酸，少數(shù)患者可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。在調(diào)整用藥的同時(shí)，建議該患者日常檢測(cè)血糖和血尿酸水平，及時(shí)了解病情變化，有效地控制了血糖和降低血清尿酸水平，使病情迅速緩解。

2型糖尿病合并高尿酸血癥的患者，腎臟尿酸排泄減少是高尿酸血癥發(fā)生的主要機(jī)制，大部分患者可能存在尿酸過度生成和尿酸排泄的雙重障礙，在使用藥物時(shí)，要注意尿酸指標(biāo)，個(gè)體化用藥，預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和血尿酸，對(duì)藥物的調(diào)整及控制并發(fā)癥的發(fā)生尤為必要。

EA-11血糖尿酸測(cè)試儀

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高尿酸血癥的界定值為：

A ＞420μmol/L B 男性＞420μmol/L，女性＞357μmol/L C ＞540μmol/L D ＞357μmol/L

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