谷明珠

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

12例單鼻孔內(nèi)窺鏡下垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

谷明珠

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

垂體瘤；內(nèi)窺鏡；手術(shù)配合

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的10%～12%[1]，經(jīng)單鼻孔內(nèi)窺鏡下垂體瘤切除術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型外科技術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，內(nèi)窺鏡下手術(shù)更安全有效。具有創(chuàng)傷小，面部無(wú)切口、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院于2012年5月至2013年4月對(duì)12例垂體瘤患者采取了單鼻孔內(nèi)窺鏡下垂體瘤切除手術(shù)，取得良好的效果，先將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組12例患者中，男4例，女8例，年齡22～65歲。視力模糊9例，伴頭痛5例，月經(jīng)不規(guī)律及閉經(jīng)、泌乳3例，且其中還伴有肢端肥大1例。術(shù)前均經(jīng)CT和MRI影像學(xué)檢查證實(shí)為鞍區(qū)腫物，腫物大小16mm×14 mm至45mm×34mm。泌乳素增高6例，生長(zhǎng)激素增高1例，無(wú)明顯變化5例。均在全麻下采取單鼻孔內(nèi)窺鏡下垂體瘤切除術(shù)。2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，即刻取腹壁脂肪和生物膠修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)腦脊液漏發(fā)生。5例術(shù)中即出現(xiàn)尿量增多，7例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性尿崩，一周內(nèi)均改善。無(wú)死亡病例，10例患者術(shù)后癥狀明顯改善。1例患者肢端肥大無(wú)變化，一例頭痛癥狀改善不明顯。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，經(jīng)口腔行氣管插管，全身麻醉。麻醉滿(mǎn)意后術(shù)者用0°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)前鼻孔進(jìn)入鼻腔、鼻中隔后端至蝶竇，用咬骨鉗從蝶竇開(kāi)口向下擴(kuò)大蝶竇前庭進(jìn)入蝶竇內(nèi)，用30°鏡觀察蝶竇內(nèi)各壁，觀察兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的骨性隆起并注意保護(hù)，確認(rèn)鞍底及中線，清理碟竇內(nèi)黏膜。更換為0°鏡在鞍底居中處用顯微磨鉆將鞍底骨質(zhì)磨開(kāi)約1.5 cm×1.5 cm暴露鞍底硬膜，用1m L注射器帶9號(hào)長(zhǎng)針頭試穿以排除鞍區(qū)內(nèi)動(dòng)脈瘤或空蝶竇，用雙極電凝將腦膜先作“十”字電凝，然后用小鐮刀“十”字形切開(kāi)硬腦膜，用取瘤鉗、小刮匙分塊刮除、取出腫瘤組織。用30°鏡至鞍內(nèi)觀察確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留，明膠海綿填塞瘤腔止血。如術(shù)中鞍膈破裂出現(xiàn)腦脊液漏，則即刻取腹壁或大腿外側(cè)脂肪與生物膠進(jìn)行鞍底修補(bǔ)。腦脊液漏發(fā)生多為手術(shù)中損傷蝶鞍或鞍底填塞不嚴(yán)密以及腫瘤過(guò)度侵蝕破壞所致。術(shù)畢鼻腔用明膠海綿及碘仿紗條壓迫止血。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視術(shù)前1日巡回護(hù)士到病房訪視，評(píng)估患者一般情況及心理狀態(tài)。針對(duì)患者存在的問(wèn)題，給予耐心的講解，使其消除緊張恐懼心理。講解鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)具有簡(jiǎn)便、安全、無(wú)外部切口、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使之主動(dòng)配合手術(shù)治療，并取得家屬的配合，提高手術(shù)的成功率。

檢查患者的備皮情況，減掉鼻毛及對(duì)鼻部?jī)?nèi)外消毒，為男患者剃除胡須，以便擴(kuò)大手術(shù)視野和減少術(shù)后鼻腔感染。并做好體表標(biāo)識(shí)。

3.1.2 物品準(zhǔn)備垂體瘤器械、內(nèi)窺鏡器械、雙極電凝、硅膠頭圈、腔鏡套，0.1%腎上腺素、碘仿紗條、明膠海綿、棉片、1 mL注射器、碘仿紗條、骨蠟及電視攝像系統(tǒng)：攝像頭、冷光源、光源線、監(jiān)視系統(tǒng)、（0°、30°鏡頭）。所有物品均在備用狀態(tài)。

3.2 巡回護(hù)士配合患者入室后，與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生三方共同核對(duì)患者的信息。協(xié)助麻醉醫(yī)生插管，并妥善固定氣管插管防止脫落?；颊呷⊙雠P位，枕下墊一硅膠頭圈，雙眼貼上輸液膜，雙耳塞上干棉球。將吸引器管路連接處于備用狀態(tài)，接雙極電凝并根據(jù)醫(yī)生的要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小。將攝像系統(tǒng)連接備用（連接電源、攝像線、光源線，打開(kāi)攝像開(kāi)關(guān)、電源開(kāi)關(guān)、按下standby鍵），手術(shù)開(kāi)始。巡回護(hù)士迅速將鏡頭連接好，手術(shù)醫(yī)生調(diào)節(jié)白平衡焦距后方可使用。術(shù)中隨時(shí)觀察患者尿量，如出現(xiàn)尿量突然增多或每小時(shí)大于200mL，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師，因可能是操作過(guò)程中干擾到垂體柄，為避免術(shù)后出現(xiàn)永久性尿崩，更換操作方式及部位。如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏且需修補(bǔ)，在保護(hù)術(shù)區(qū)及手術(shù)臺(tái)不受污染的前提下充分暴露腹壁或大腿外側(cè)，取脂肪用于修補(bǔ)，同時(shí)準(zhǔn)備好生物膠。術(shù)前根據(jù)患者的情況提前做好腹壁或大腿外側(cè)皮膚的準(zhǔn)備，以便術(shù)中所需。術(shù)畢，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械和物品并及時(shí)記錄，特別注意精細(xì)器械上的小零件的數(shù)量和棉片的完整性，以免遺留在鼻腔內(nèi)。

3.3 器械護(hù)士配合嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒、鋪巾。和巡回護(hù)士一起清點(diǎn)臺(tái)上物品（器械、棉片、針）的數(shù)量和完整性，并記錄。配副腎棉片（1%副腎1 m L+生理鹽水150mL）塞入鼻腔，以收縮鼻腔黏膜血管減少術(shù)中出血，取出后再用碘伏棉簽和生理鹽水棉片消毒鼻腔。配合巡回護(hù)士連接各種管路和線路。用兩把組織鉗分別將冷光源導(dǎo)線、攝像鏡頭、吸引器、電凝導(dǎo)線固定在患者胸前，下端分別接儀器。打開(kāi)監(jiān)視儀、冷光源。

根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和觀看電視屏幕，精確傳遞手術(shù)器械和物品。隨時(shí)用生理鹽水紗布擦凈帶血器械，用準(zhǔn)備好的碘伏棉球隨時(shí)擦拭模糊的鏡頭，保持鏡頭的清晰度。因手術(shù)器械纖長(zhǎng)精細(xì)，使用和傳遞器械時(shí)應(yīng)注意保護(hù)尖端，防止尖端彎曲變形，用后放在專(zhuān)用器械盒內(nèi)。由于垂體瘤體積較小，組織標(biāo)本量少，切下的腫瘤放在裝有生理鹽水的小量杯內(nèi)保存好，防止標(biāo)本丟失。

本組2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腦脊液漏需取脂肪修補(bǔ)，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)野創(chuàng)面的大小來(lái)選取所需的脂肪。使用無(wú)菌輔料覆蓋術(shù)區(qū)避免污染。取脂肪處嚴(yán)格消毒、鋪無(wú)菌單。取脂肪后術(shù)者重新刷手、更換無(wú)菌手術(shù)衣，所使用器械按污染處理。取下的脂肪放在無(wú)菌生理鹽水中，修補(bǔ)過(guò)程與術(shù)者熟練配合，快速傳遞器械及修補(bǔ)材料，避免銜接不及時(shí)至填充物被腦脊液沖散。術(shù)畢，術(shù)者用明膠海綿和碘仿紗條填塞鼻腔起到壓迫止血的作用。

4 小結(jié)

手術(shù)室護(hù)士為了更好地配合手術(shù)，適應(yīng)越來(lái)越多新型手術(shù)的開(kāi)展，應(yīng)加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟練掌握各項(xiàng)操作技術(shù)和各種器械儀器的使用方法、操作步驟和注意事項(xiàng)及保養(yǎng)。內(nèi)窺鏡手術(shù)器械的使用及管理就顯得格外重要。因此，腔鏡設(shè)備、器械的維護(hù)與管理也是手術(shù)成功的保證[2]，能有效地縮短手術(shù)時(shí)間，延長(zhǎng)腔鏡器械的使用壽命。為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的手術(shù)。

〔1〕吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)下冊(cè)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986:732.

〔2〕溫總蓮，王曉陽(yáng)，潘石蕾，等.腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械的管理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(4):87-89.

（2013-08-06收稿，2014-07-21修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.029

1006-9143（2104）05-0428-02

谷明珠（1980-），女，護(hù)師，本科