盧勇

章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東章丘 250200

骨科糖尿病患者34例圍手術(shù)期的治療分析

盧勇

章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東章丘 250200

目的探討骨科糖尿病患者的治療方法。方法選擇2012年8月—2014年1月間該院收治的各類骨科手術(shù)伴有糖尿病患者34例臨床資料作回顧性分析。結(jié)果34例患者中，糖尿病壞疽截肢5例，術(shù)后1例伴低蛋白血癥傷口愈合較慢外，其余切口愈合良好。其余29例患者均痊愈良好。結(jié)論糖尿病的并發(fā)癥較復(fù)雜，在治療中不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，才能降低骨科糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

骨科；糖尿病；圍手術(shù)期

糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見的代謝性內(nèi)分泌疾病。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及我國人口進(jìn)入老齡化，糖尿病患病發(fā)生率逐年上升，其中2型糖尿病發(fā)病率的增長遠(yuǎn)高于1型糖尿病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WTO)估計(jì)，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年這一數(shù)字將增加一倍[2]。為探討骨科糖尿病患者的治療方法，該研究選擇2012年8月—2014年1月間該院收治的各類骨科手術(shù)伴有糖尿病患者34例臨床資料作回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組以骨科疾病為主的糖尿病患者34例。男17例，女13例，年齡47～81歲，平均年齡64.5歲?？崭寡亲罡?8.1mmol/L，最低10.4mmol/L。1型糖尿病2例，2型糖尿病32例。2型糖尿病、糖尿病壞疽、下肢嚴(yán)重感染需行截肢術(shù)5例，股骨粗隆部骨折12例，股骨頸骨折9例，髕骨骨折3例，脛腓骨骨折2例，踝部骨折2例，頸椎間盤突出合并椎管狹窄1例。全部病例均擇期手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備及治療術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能，無嚴(yán)重功能損害；術(shù)前用胰島素治療，使空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L。在飲食控制基礎(chǔ)上，對2型糖尿病輕癥患者可采用口服降糖藥物或注射胰島素控制血糖。三餐前30min測血糖，根據(jù)血糖值決定胰島素的用量[3]。術(shù)前血糖宜控制在7.2～8.9mmol/L，尿糖（+），較為安全。術(shù)中補(bǔ)液是關(guān)鍵，血糖保持在5.6～14mmol/L為宜，否則有低血糖的危險。術(shù)后根據(jù)病人情況盡快爭取進(jìn)食或靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖液，每4～6 h查血糖、尿酮。術(shù)后保留導(dǎo)尿2～3 d，5～7 d后可逐步減少胰島素的用量，恢復(fù)口服藥，逐漸過渡到術(shù)前的治療。

1.2.2 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻5例2型糖尿病、糖尿病壞疽截肢患者，骨科術(shù)前、術(shù)后對患者加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)及降糖藥物治療，血糖控制接近正常，使感染得到有效控制。12例股骨粗隆部骨折行脛骨結(jié)節(jié)牽引，采用DHS內(nèi)股骨粗隆骨折固定7例，用加壓滑動鵝頭釘內(nèi)固定治療5例；9例股骨頸骨折，術(shù)前行患肢牽引1周左右，4例采取3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換術(shù)3例，人工全髖關(guān)節(jié)置換2例；髕骨骨折3例，清創(chuàng)后用鋼絲內(nèi)固定加石膏托外固定。脛腓骨骨折2例，保守治療1例，使用石膏、小夾板等外固定。手術(shù)鋼板內(nèi)固定1例；踝部骨折2例，用斜型螺釘克氏針內(nèi)固定和拉力螺釘內(nèi)固定。頸椎間盤突出合并椎管狹窄1例，行前后路手術(shù)，一期后路雙開門椎管成形術(shù)+前路椎間盤切除、植骨內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

該組34例患者中，糖尿病壞疽截肢5例，術(shù)后1例伴低蛋白血癥傷口愈合較慢外，其余切口愈合良好。其余29例患者均安全度過手術(shù)創(chuàng)傷期，無死亡及低血糖的發(fā)生。

3 討論

3.1 對于將接受骨科手術(shù)的糖尿病患者，盡可能控制其病情

仔細(xì)進(jìn)行檢查，看有無并發(fā)癥的存在，諸如酸中毒、動脈硬化、冠心病、高血壓、感染等慢性疾病。如果有，應(yīng)該完善各項(xiàng)輔助檢查，注意健康飲食、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)失衡。改善循環(huán)，保護(hù)心肌，維持正常的心功能，預(yù)防肺部及手術(shù)部位的感染等等。采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，減輕各種并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；降低手術(shù)風(fēng)險。因糖尿病患者全身應(yīng)激能力較差，所以容易出現(xiàn)心血管意外，故手術(shù)力求從簡，避免組織嚴(yán)重?fù)p傷，盡量縮短手術(shù)時間和術(shù)前禁食時間，減少糖尿病患者的術(shù)后并發(fā)癥。糖尿病患者免疫力低下，長期高血壓有利于細(xì)菌的生長，毛細(xì)血管脆性增加，易于感染，創(chuàng)口不容易愈合，故術(shù)后要給予有效的抗生素，應(yīng)用的原則是廣譜、足量聯(lián)合，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，拆線時間適當(dāng)延長，主張使用隔針折線法。盡可能控制其病情。改善循環(huán)，保護(hù)心肌，維持正常的心功能，預(yù)防肺部及手術(shù)部位的感染，減輕各種并發(fā)癥發(fā)生，盡量縮短手術(shù)時間和術(shù)前禁食時間，降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后要給予有效的抗生素，預(yù)防感染。術(shù)前發(fā)現(xiàn)糖尿病是預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥的最有效措施。但對于許多2型糖尿病患者起病過程隱匿，極易漏診。尤其是一些無癥狀期糖尿病患者的手術(shù)、感染、失水等應(yīng)激情況或靜脈補(bǔ)糖，脫水劑使用等誘因時，可突然發(fā)展成糖尿病酮癥酸中毒（DAK）或非酮癥高滲性昏迷（NHDC）。并發(fā)癥一旦確定應(yīng)足量補(bǔ)液、快速糾正失水，小劑量胰島素，盡量不補(bǔ)堿是成功搶救的關(guān)鍵。糖尿病壞疽，感染嚴(yán)重需截肢者，由于感染灶的存在，抗生素的應(yīng)用很難使感染得到控制，因此挽救生命的最佳方法就是盡早進(jìn)行手術(shù)。為降低骨科糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，醫(yī)生應(yīng)該在治療過程中不斷地總結(jié)和累積經(jīng)驗(yàn)。

3.2 外科手術(shù)的最佳時機(jī)取決于軟組織的狀態(tài)

應(yīng)能允許2～3 h的手術(shù)時間。只有簡單骨折、軟組織損傷小的病例，可能在最初的6～8 h內(nèi)得到確實(shí)的固定。對于開放性骨折，總的治療原則需要初期的清創(chuàng)，結(jié)合應(yīng)用某種類型的初步外固定。確實(shí)的骨和軟組織重建要在以后進(jìn)行[4]。脛骨平臺骨折的治療主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使下陷及劈裂的骨折復(fù)位，糾正膝內(nèi)外翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，預(yù)防或減少粘連的發(fā)生。脛骨平臺骨折的手術(shù)指征是對于劈裂骨折移位＞5mm，關(guān)節(jié)面塌陷＞5mm的塌陷骨折，伴有移位的不穩(wěn)定雙髁骨折，及伴有韌帶，半月板損傷者，均需手術(shù)治療[5]。關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折的復(fù)位后的植骨被認(rèn)為是脛骨平臺骨折的復(fù)位滿意三要素[6]。髕骨骨折治療的主要目的在于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。假體置換術(shù)成為治療老年股骨頸頭下型骨折的首選方法，相對于內(nèi)固定而言，它可以解決由于股骨頸骨折引起的骨不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥。踝部損傷治療的關(guān)鍵，不僅僅要恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的位置，更重要的是修復(fù)損傷的韌帶，以盡量減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

骨科糖尿病患者的并發(fā)癥較為復(fù)雜，對于這種情況的處理骨科醫(yī)生應(yīng)在治療中不斷地累積經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行總結(jié)，才能降低骨科糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：414.

[2]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010：770.

[3]池芝盛.內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：627-640.

[4]沈洪興，張春才.脛骨Pilon骨折的治療進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2002，22(8）：505-508.

[5]李奕林.脛骨平臺骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12（4）:237.

[6]張貴林.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志，2000，20（4）：251.

R473

A

1672-4062（2014）10（b）－0047-02

2014-07-26）

盧勇(1968.4-)，男，山東章丘市人，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，本科學(xué)歷，主治中醫(yī)師。