劉麗

白城市洮北區(qū)海明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林白城 137000

糖尿病合并高血壓的非藥物和藥物治療

劉麗

白城市洮北區(qū)海明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林白城 137000

要重視糖尿病合并高血壓的綜合治療，其中非藥物治療屬基礎(chǔ)治療，藥物治療應(yīng)將降壓放在比降血糖更重要的位置上，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選用RAAS阻斷劑、利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等單藥或聯(lián)合用藥，將患者血壓降低在目標(biāo)血壓范圍，同時重視綜合控制其他危險因素，降低糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

糖尿痛；高血壓；藥物治療

高血壓是糖尿病發(fā)生心腦血管病變的重要危險因素，病死率較高。糖尿病合并高血壓的機(jī)會是非糖尿病的2～3倍。英國前瞻性研究表明，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，伴隨糖尿病并發(fā)癥發(fā)生危險下降12%，與糖尿病相關(guān)死亡下降15%，心肌梗塞發(fā)生危險下降11%，微血管并發(fā)癥危險下降13%。與強(qiáng)化控制血糖比較，此類患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率下降24%，強(qiáng)化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降12%。因此，嚴(yán)格控制血壓可延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低糖尿病病死率，嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更有臨床價值。

1 非藥物治療

這是糖尿病合并高血壓的基礎(chǔ)治療，是對行為和生活方式的優(yōu)化過程。主要措施包括控制和減輕體重；低鹽低脂飲食，適量限制攝入膽固醇；堅持規(guī)律的中等強(qiáng)度的有氧體育運(yùn)動和鍛煉；精神愉快，保持心理平衡、減輕精神和心理壓力、保持樂觀心態(tài)；戒煙限酒。

2 藥物治療

2.1 RAAS阻斷劑

這類藥物糖尿病高血壓的治療基石，除降血壓外，它還可增加胰島素的敏感性，降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，對糖脂等代謝無不良影響。除非有禁忌癥，該類藥物應(yīng)作為糖尿病合并高血壓的一線用藥。單藥有效時，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，宜選用長效制劑，其中1型糖尿病腎病優(yōu)先使用ACEI，2型糖尿病腎病優(yōu)先使用ARB。聯(lián)合用藥時，以其中一種為基礎(chǔ)。如患者不能耐受，兩者可互換。該類藥物常見副作用是肌酐上升和高血鉀，ACEI較ARB容易出現(xiàn)，所以用藥期間應(yīng)定期檢測腎功能和血鉀。腎功能嚴(yán)重?fù)p害者慎用或禁用ARB/ACEI。

ACEI為首選藥，尤其是有蛋白尿者。研究均證實ACEI具有保護(hù)糖尿病患者腎功能作用，對糖代謝和脂代謝無不良影響，可增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，降低脂蛋白、總膽固醇及極低密度脂蛋白膽固醇，減少降糖藥物的劑量。ACEI可減輕腎小球硬化，在糖尿病腎病早期可減少尿蛋白，延緩腎病的發(fā)展。

ARB與ACEI具有相同的降壓作用和減輕蛋白尿的作用，尤適用于糖尿病腎病合并高血壓患者，對血糖或血脂水平無明顯影響。在降壓效果方面，ARB相當(dāng)于糜蛋白酶抑制劑+ACEI，這也是ARB與ACEI的區(qū)別。其中，厄貝沙坦具有保護(hù)腎臟作用，對糖代謝有益，是目前唯一獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)具有糖尿病性高血壓適應(yīng)癥的ARB[1]。

2.2 利尿劑

利尿劑是糖尿病并發(fā)癥的誘因，故糖尿病合并高血壓的患者要慎用。該類藥對糖尿病伴有高血壓患者的胰島B細(xì)胞有不利作用。不良反應(yīng)有低血鉀，膽固醇、甘油三酯和尿酸升高，增加胰島素抵抗可出現(xiàn)高胰島素血癥，加重糖尿病，臨床通常不用于糖尿病合并高血壓的首選藥物，痛風(fēng)患者禁用。但在慎重考慮不利因素時，小劑量與其他降壓藥合用可達(dá)到理想的降壓效果。

目前主張小劑量噻嗪類利尿劑與ACEI或ARB聯(lián)合使用。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用，對糖脂質(zhì)代謝無不良影響，為長效理想降壓藥。醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)避免用于服藥前血清鉀超過5.0 mEq/L者，但心力衰竭和心肌梗死后應(yīng)用醛固酮拮抗劑。

2.3 β受體阻滯劑

此類藥物雖有降壓作用，可致糖和脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，降低糖耐量，引起血糖升高和血脂異常，尚可致肢端循環(huán)障礙。尤其是應(yīng)慎用于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病患者，以免掩蓋低血糖癥狀。因此，除非心率較快，同時合并心絞痛或心肌梗死，一般糖尿病合并高血壓患者不宜首選β受體阻滯劑[2]。

2.4 鈣拮抗劑（CCB）

具有強(qiáng)擴(kuò)管作用的降壓藥，不引起直立性低血壓，對代謝沒有影響，有保護(hù)腎臟作用，改善腎臟血流量，故對糖尿病合并高血壓的治療非常有利。為達(dá)到降壓目標(biāo)，患者需聯(lián)用鈣拮抗劑。除短效的二氫吡啶類CCB外，其他CCB對早期糖尿病腎病均能減少微白蛋白尿，保護(hù)腎功能。鈣拮抗劑在延緩腎病進(jìn)展上療效不及ACEI或ABR。新型長效二氫吡啶類鈣拮抗劑不激活交感神經(jīng)，無心血管不良反應(yīng)，對糖脂代謝無不利影響，適合糖尿病伴高血壓聯(lián)合治療，建議與ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用。副作用有可加重低腎素、低醛固酮血癥和高血鉀，偶可引起鈉水儲留和性功能障礙。

2.5 受體阻滯劑

此類藥物可改善脂代謝，降低膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，對糖代謝無影響，增強(qiáng)組織對胰島索的敏感性，改善胰島素抵抗，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，適用于伴有血脂紊亂、糖耐量異常、前列腺增生的糖尿病高血壓患者。但具有首劑效應(yīng)和引起體位性低血壓的副作用，老年患者應(yīng)用時要特別小心。

3 討論

糖尿病與高血壓均為心腦血管疾病的危險因素，具有復(fù)雜的多因素構(gòu)成的病理生理變化，會導(dǎo)致病患心血管以及微血管并發(fā)癥及病死率增高。因此，及早診治糖尿病合并高血壓，嚴(yán)格控制血壓能明顯降低各種并發(fā)癥的出現(xiàn)及病死率，當(dāng)有效控制糖尿病患者的血壓時，可降低其病殘率和病死率[3]。糖尿病高血壓治療的首要目標(biāo)是有效地把血壓控制到理想范圍，保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實踐中，應(yīng)將降壓治療放在比降血糖更重要的位置上，同時要重視綜合控制相關(guān)危險因素。

[1]宗文漪，楊文英，向紅丁，等.厄貝沙坦治療2型糖尿病伴白蛋白尿患者有效性和安全性：多中心隨機(jī)雙盲對照研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24(1)：55-58.

[2]安國華，耿曉芳，季閩春.2型糖尿病高血壓門診患者藥物治療現(xiàn)狀分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2003，12(2)：80-82.

[3]李海輝，王立.糖尿病合并高血壓患者大血管病變的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（17）：1902-1904.

R544.1

A

1672-4062（2014）10（b）－0013-01

2014-07-26）

劉麗（1970-），大專學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)療工作。