陳習(xí)知 劉和平

（1.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院）

直腸癌是指齒狀以上至乙狀結(jié)腸與直腸移行部之間的癌。我國直腸癌的發(fā)病率占大腸癌總發(fā)病率的60%～70%［1］，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。結(jié)直腸癌新發(fā)病例中約23%是高齡患者［2］，高齡直腸癌的臨床特點：患者起病隱匿，感覺遲鈍，癥狀不明顯，一般病程較長，就診時多屬晚期，此類患者，往往基礎(chǔ)病多，各種臟器功能呈現(xiàn)不同程度的衰退，機體免疫功能和對手術(shù)的耐受力降低，是引起術(shù)后各種并發(fā)癥和死亡的重要因素之一。我科2010年5月收治1例81歲高齡直腸癌患者，患尿酸腎病伴慢性腎功能不全，高血壓、痛風(fēng)等疾病，術(shù)后合并多器官功能衰竭，經(jīng)進行有效的治療和護理，術(shù)后患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男性，81歲，因3個月前出現(xiàn)便頻，排便3～5次／日，量大，為膿血便，伴里急后重感，呈持續(xù)性，診斷為直腸腫物，于2010年5月26日收入外科病房。查體：生命體征正常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。肛診檢查示：距肛門約6cm可及腫物，占腸腔近一周比較固定，質(zhì)脆、指套染血（＋）。既往史：高血壓病4年，痛風(fēng)病3年，雙下肢動脈栓塞介入治療2年，平素口服阿斯匹林及降壓藥，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石1個月。實驗室檢查：尿素13.8mmol／L，肌酐146umol／L，尿酸528umol／L。于入院后第7天在全麻下行直腸癌（Miles）手術(shù)，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后給予抗炎、止痛、補充液體等治療，禁食、留置胃管、腹腔引流管、腹壁造口、留置尿管。術(shù)后3天出現(xiàn)左心衰，術(shù)后6天合并急性腎功能衰竭，病情危重。經(jīng)綜合治療及床旁血液凈化治療和護理人員精心的護理，患者轉(zhuǎn)危為安，于6月29日好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者高齡直腸癌術(shù)后發(fā)生急性心衰、腎衰，生命體征低下，病情危重，醫(yī)生數(shù)次下病危通知，家屬逐漸失去信心，幾欲放棄治療，在此種情況下我們調(diào)動社會支持系統(tǒng)，了解患者家屬思想動態(tài)，加強與患者家屬的溝通，及時通報病情變化和采取各種治療和護理措施，一方面讓家屬對患者的預(yù)后有充分的思想準(zhǔn)備，另一方面取得家屬的支持、認(rèn)同和配合.使家屬相信醫(yī)護人員對患者所做的一切診治，都是為了延長患者的生命。與患者家屬不斷的信息交流，使其調(diào)整好心態(tài)，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的關(guān)愛。注意和患者的語言交流，耐心講解直腸癌的相關(guān)知識及各種監(jiān)護、治療操作的目的、過程及可能出現(xiàn)的感受，緩解患者悲觀情緒，樹立治療的信心，減輕患者的心理壓力，更好地配合治療。

2.2 心衰護理 術(shù)后3天，患者出現(xiàn)呼吸急促、喘憋，給予半臥位，持續(xù)吸氧4L／min以利于呼吸和引流，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮。遵醫(yī)囑給予抗炎、平喘等藥，給予霧化吸入2次／天，鼓勵和幫助患者有效咳嗽，咳痰、定時翻身、拍背避免氣管分泌物滯留堵塞呼吸道。監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度，呼吸頻率由32次／分降至22次／分，節(jié)律由急促轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，血氧飽和度從89%升至96%，糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)格控制輸液速度40～60滴／分，輸液量控制在1 500mL以下。

2.3 腎衰護理 術(shù)后7天行血液凈化治療，注意觀察病情變化，采用24小時心電監(jiān)護血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度、每半小時記錄1次，觀察置換液輸入速度，濾出速度。觀察濾器和靜脈濾網(wǎng)顏色、管路張力、血凝塊，定時用生理鹽水沖洗管路，注意檢查管連接處，預(yù)防導(dǎo)管及穿刺針的脫落，防止出血。觀察腎功能的變化。測量每小時尿量并準(zhǔn)確記錄，每小時尿量不少于50mL。24小時尿量不少于400mL，經(jīng)血液凈化治療患者腎功能生化指標(biāo)肌酐從516umol／L降至292 umol／L，尿素從44.3mmol／L降至21.9mmol／L，尿酸從662 umol／L降至254umol／L病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2.4 管路的護理 患者的介入性操作較多，如導(dǎo)尿、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、骶前引流置管等。如護理不當(dāng)，極易發(fā)生感染和管路滑脫。護士在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，鎖骨下中心靜脈置管每日檢查穿刺部位有無紅，腫，熱，痛等情況，定期更換置管處透明敷料，標(biāo)明穿刺及換藥時間，每周更換正壓接頭1次，并用無菌紗布包裹固定，既保持清潔又避免與皮膚接觸引起不適，導(dǎo)管末端用膠布妥善固定胸壁，股靜脈置管的護理更是至關(guān)重要，每次血液濾過治療前常規(guī)換藥，更換無菌敷料，保持局部清潔、干燥、嚴(yán)防污染。保持骶前引流管的通暢，避免受壓、扭曲、堵塞、脫落、防止?jié)B血、滲液潴留形成殘腔，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量、發(fā)現(xiàn)異常及時上報醫(yī)生，及時更換引流管周圍敷料，預(yù)防感染。會陰部護理每日2次，方法：先用鹽水棉球清潔尿道口，再用0.5%碘伏棉球擦試，擦試后輕提尿管用1mL注射器吸少許碘伏沿尿道口周圍滴入，嚴(yán)防尿路感染。多種預(yù)防措施患者未發(fā)生置管部位及尿路感染。

2.5 皮膚護理 由于心衰和腎衰的發(fā)生，患者伴有凹陷性水腫并進行性加重，以四肢，陰囊最為明顯，皮膚纖薄、脆弱、晶瑩透亮、關(guān)節(jié)處尤甚，極易發(fā)生壓瘡，由于患者經(jīng)濟條件所限，因水腫又不適宜防壓輔料粘貼，我們采用蕎麥皮小枕置于容易產(chǎn)生壓瘡的部位分別保護。因蕎麥皮枕具有流動性，透氣性好，隨意性較強，局部受力較均勻。可減輕患者受壓部位的張力。仰臥位時，足跟部、腘窩部、骶尾部墊蕎麥皮小枕。側(cè)臥時，踝關(guān)節(jié)，膝部，髖部墊膨松棉軟枕。兩個小時翻身1次，兩種枕偱環(huán)交替使用，晾曬通風(fēng)，紫外線照射2h，抑菌防潮，效果良好，患者臥床期間未發(fā)生壓瘡。由于患者有低蛋白血癥，術(shù)后第6天，左上肢前臂出現(xiàn)散在的多個米粒大小水泡，逐漸溶為幾個大水泡，最大的約為2cm×3cm，為防止破潰引發(fā)感染我們處理的方法：常規(guī)消毒皮膚，用5mL注射器接4號針頭沿水泡下緣將液體吸出，并以3M透明敷料覆蓋，經(jīng)觀察水泡未繼續(xù)產(chǎn)生。保持皮膚清潔干爽，手術(shù)時正值盛夏，氣溫高，出汗多要保持清潔，干燥，無皺褶，及時擦洗全身皮膚，由于嚴(yán)重的水腫，擦洗操作尤要輕柔謹(jǐn)慎以防損傷皮膚。

2.6 造口護理 結(jié)腸造口改變了患者排便的生理狀態(tài)，對這位高齡患者打擊很大，患者表現(xiàn)為悲觀失望、沉默不語。針對患者存的心理問題，護士積極主動與患者交談，術(shù)前通過圖片、實物向患者解釋造口的部位、功能以及護理知識，讓患者有感性認(rèn)識。術(shù)后采用示范—參與—自我護理的模式［3］，護士示范造口護理，邊實際操作邊講解護理步驟［4］，讓患者及家屬觀看全過程，臥床期間讓家屬參與造口護理，護士指導(dǎo)直到符合要求為止，出院前教會患者自我護理造口。做日常生活健康指導(dǎo)，囑衣著寬松、飲食規(guī)律、淋浴方法、運動鍛煉、造口周圍護理等。

3 小結(jié)

高齡直腸癌患者術(shù)后極易合并并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察及時發(fā)現(xiàn)病情變化，積極采取各項措施。心衰出現(xiàn)時及時吸氧，注意輸液速度和輸液量，腎衰時注意觀察尿量和腎功能生化指標(biāo)，多管路置入時防止管路滑脫和局部感染，做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡，給予心理護理，排除心理障礙，教會患者造口護理，提供高質(zhì)量行之有效的優(yōu)質(zhì)護理，使本例患者病情得到控制，成功救治。

〔1〕吳階平，裘法祖，吳孟超，等.黃家駟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出現(xiàn)社，2008：1640.

〔2〕Barrier A，F(xiàn)error L，Houry S，et al.Rectal cancer surgery in patients more Than 80years of age［J］.Am J Surg，2003，185（1）：54－57.

〔3〕梁葵.直腸癌 Miles結(jié)腸造口的護理進展［J］.護理實踐與研究，2009，6（19）：95－96.

〔4〕張穎馨.自護理論在低位直腸癌人造肛門患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（26）：4176－4177.