李雅文

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

囊袋感染是起搏器置入術后較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～7%［1］。隨著起搏器應用數(shù)量增加，術后感染也隨之增多，護理人員密切觀察，早發(fā)現(xiàn)及時處理，可避免引起菌血癥繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎危及生命，同時造成醫(yī)療費用激增。目前主張一旦明確感染就應該完全徹底地清除包括心臟電極的整個置入系統(tǒng)［2，3］，在遠離原感染灶的部位或對側重新埋置新起搏系統(tǒng)，以防止感染復發(fā)。現(xiàn)就囊袋感染的原因與預防護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 囊袋感染原因

1.1 手術相關因素 術中無菌操作不嚴、傷口部位處理不當是引發(fā)感染的主要原因［2］。囊袋的大小、位置不合適，植入裝置的類型，手術時間長，都為囊袋感染的原因［4］。囊袋制作偏小或形狀不匹配引起皮膚缺血，激發(fā)無菌性炎癥導致皮膚破潰，位置表淺影響皮膚血供，或囊袋過于偏外側，肢體活動時帶動起搏器與局部組織摩擦而造成皮膚壞死。植入CRT體積大，創(chuàng)面大，囊袋大而深，更易引起出血，造成愈合延期、囊袋感染［5］；由于手術時間長，切開分離操作過程中損傷血管，造成脂肪缺血，引起脂肪液化增加囊袋感染的發(fā)生［6］。多次行植入手術，囊袋周圍組織瘢痕形成，造成愈合不良，其感染的危險性是初次手術患者的2.94倍［7］。

1.2 患者因素 高齡、消瘦、營養(yǎng)不良是起搏器感染的危險因素［8］。高齡患者血管彈性降低、鞘管撤出后靜脈不易回縮，導致微血管滲血，囊袋內(nèi)血腫持續(xù)存在，引起繼發(fā)感染。消瘦營養(yǎng)不良患者胸壁皮下脂肪層薄，使植入囊袋表淺，影響皮膚血供，造成皮膚壞死。合并心、腎功能不全者同樣較其他患者更易發(fā)生局部組織感染［4］。身體其他部位感染，如牙周炎或呼吸道感染在感染未徹底控制時進行植入起搏系統(tǒng)易引起感染［9］，糖尿病患者組織修復能力差，血液中葡萄糖含量高于正常，適合細菌生長引起感染?；颊叩囊缽男砸彩切纬赡掖茲⒏腥镜脑蛑?，術后上肢過度活動，一個姿勢長時間活動，導致起搏器與囊袋高度摩擦狀態(tài)，易損傷囊袋引起感染［10］。

1.3 囊袋血腫 是導致囊袋破潰感染的原因之一，囊袋血腫患者發(fā)生囊袋感染，是無囊袋血腫患者的2.23倍［6］。服用抗血小板藥物以及合并血管疾病是囊袋血腫的危險因素［3］。

2 囊袋感染的預防

2.1 完善術前準備 做好手術區(qū)域皮膚清潔，完善各項輔助檢查特別是出、凝血時間，術前停用阿司匹林5～7d或華法林3～5d［3］。積極治療原發(fā)病，控制血糖至正常水平，改善心腎功能，增加營養(yǎng)，避免在患者呼吸道感染，或其他感染未徹底控制時行起搏器植入術［9］。

2.2 術中護理 嚴格的無菌操作是決定性因素，加強導管室管理，強化所有人員的無菌操作觀念。保持手術環(huán)境溫度25℃左右，預防患者術野消毒時因溫度偏低引發(fā)呼吸道感染。盡量縮短手術時間，止血徹底。若發(fā)現(xiàn)出血傾向可預先放置引流條，術后12h內(nèi)觀察引流情況，24～36h拔除引流條［11］。囊袋縫合前用三代頭孢溶液30mL局部沖洗囊袋和切口，預防囊袋感染的發(fā)生［12］。

2.3 術后護理

2.3.1 觀察生命體征 密切觀察病情的細微變化，了解患者術中止血情況，心電監(jiān)護。測體溫4次／天，體溫超過38.5℃行血培養(yǎng)。出現(xiàn)體溫升高，寒戰(zhàn)，切口紅腫、發(fā)熱、疼痛盡早采取清創(chuàng)術［12］。避免使用抗凝藥物及血小板抑制劑，如病情需要，可在術后48h使用［3］。

2.3.2 術后體位與活動 術后取平臥位，24～48h后半臥位，臥床2天，第3～4天可坐，5～7天可起床活動，1～2周不做劇烈運動，術后1個月避免手臂舉過頭或伸展運動，防止牽拉［10］。由于起搏器電極置于右心室尖部，術后宜采取平臥位或左側臥位，避免右側臥位使電極浮動移位而影響起搏器功能。研究減少臥位時間對起搏器術后功能恢復的影響在臨床較多，唐也佩［13］采用術后取平臥位或左側臥位30°，22～24h后取半臥位，如無不適可下床活動，既提高舒適度，利于傷口愈合，又降低感染率。何細飛［14］等將常規(guī)臥床72h減少為12h，無不適可下床活動。對高齡患者及患嚴重基礎疾病者需加強觀察，應遵循個性化原則確定臥床時間，建議臥床1周為宜［8］，以保證治療安全。

2.3.3 壓迫時間與方法 砂袋的重量及放置的位置都要適宜，否則造成局部皮膚壞死并可使起搏器周圍組織摩擦引起囊袋撕裂，產(chǎn)生滲血滲液。身體瘦弱的患者用250～500g重量的砂袋壓迫局部，肥胖患者或凝血功能不良者，砂袋重量可適當增加，但最重不宜超過1 000g，以免因砂袋過重引起皮下瘀血。對于高齡患者術后最好不用砂袋壓迫［8］，以免造成囊袋缺血壞死。可采用穿刺部位嚴格加壓包扎。沙袋壓迫部位應在切口下方的囊袋上而不是在皮膚切口處，使囊袋內(nèi)有積血時從切口滲出。術前使用抗凝劑、凝血功能差的患者及高齡合并糖尿病、高血壓、冠心病患者延長砂袋壓迫時間，對預防囊袋出血有重要作用［4］。

2.4 健康教育 指導患者了解起搏器基本監(jiān)測常識，觀察切口處有無紅腫熱痛、破潰等異常情況出現(xiàn)，在強磁場，高壓線，電磁爐等處出現(xiàn)頭暈，胸悶，立即離開上述區(qū)域。不可做上肢大幅度的強力運動及過度體力勞動，避免過度外展上舉，術后6周避免抬舉重物?？梢赃M行騎車、游泳、跳舞等活動。防止外力撞擊影響起搏器功能。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松減少摩擦。洗澡時勿用力揉搓埋藏起搏器的皮膚，建議一只手固定起搏器，另一只手清洗皮膚，防止用力后造成起搏器移位［6］。女性患者注意防止胸罩帶摩擦皮膚。皮下組織菲薄的患者，建議使用起搏器托帶固定，減少皮膚張力促進愈合［12］。

3 囊袋感染的護理

3.1 囊袋感染的觀察 囊袋感染的早期局部創(chuàng)口紅腫、皮膚張力高，皮膚顏色灰暗、發(fā)熱、伴輕微疼痛，后期出現(xiàn)皮膚和皮下組織變薄，呈暗褐色或透亮。感染的傷口表現(xiàn)不同，包括局部紅腫熱痛有波動感、傷口有膿性分泌物溢出，囊袋破潰［11］。

3.2 囊袋感染的處理 每日換藥做好無菌操作，保持破潰傷口皮膚及敷料清潔干燥，進行分泌物培養(yǎng)，必要時隨時換藥。發(fā)生囊袋血腫可采用無菌注射器穿刺抽出淤血。臨床采用芒硝外敷于囊袋血腫處，促進腫脹瘀斑消退，局部皮膚也可紅外線照射。趙萍［15］采用局部交替緩慢灌注法治療囊袋感染，反復沖洗囊袋徹底清創(chuàng)后，將靜脈輸液頭皮針軟管剪開4～6個側孔，放置在囊袋底部保留固定，用0.25%甲硝唑和0.25%氯霉素液500mL，交替緩慢灌注沖洗4～10天，使分泌物能夠被及時沖洗出來，這種方法既經(jīng)濟，使用療效也較好。徐宏［16］使用象皮生肌膏，不需嚴格無菌操作進行換藥，簡單有效，但僅為個案報道而且換藥前已將起搏器取出。

3.3 囊袋清創(chuàng)術的護理 清創(chuàng)術前使用抗生素控制感染，心電監(jiān)護評估患者起搏器依賴情況?；颊咂鸩饕蕾?，需拔出同時做好安裝臨時起搏器或藥物準備以提升心率［4］。清創(chuàng)后臥床休息1～2d，體溫監(jiān)測每日4次。密切觀察傷口，每天用高滲鹽水沖洗傷口，碘伏消毒2遍，用無菌敷料覆蓋，靜脈點滴抗生素。持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護，觀察起搏信號有無異常，心率與起搏頻率一致，每日檢查心電圖1次，評價起搏器與電極的性能，密切觀察病情變化，如有頭暈，胸悶，低血壓，立即檢查是否有起搏器感知不良。

囊袋感染是起搏器術后常見嚴重并發(fā)癥，為患者及醫(yī)療工作帶來很大負擔。護士熟練掌握囊袋感染的發(fā)生原因、預防護理要點，嚴密觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。同時加強健康宣教，提高患者的依從性，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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