楊 虹

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

異位妊娠（ectopicpregnancy，EP），也稱宮外孕，是指受精卵著床于子宮體腔以外，發(fā)病率約為孕產(chǎn)婦的1／100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一［1］。EP發(fā)生部位分布以輸卵管妊娠為主，輸卵管妊娠占EP的89.51%［2］。輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂出血時(shí)，會(huì)突然出現(xiàn)下腹劇痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作并伴有肛門下墜感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)四肢冰冷、面色蒼白、出冷汗等暈厥休克的癥狀［3］。其起病急可危及患者的身體健康甚至生命安全。目前對(duì)EP的治療主要以手術(shù)為主，以腹腔鏡手術(shù)治療EP的方法應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前已成為治療EP的首選方法［4］。但由于EP患者個(gè)體差異及疾病特點(diǎn)不同，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視，充分全面的圍手術(shù)期護(hù)理及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防處理對(duì)EP患者預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)將EP腹腔鏡患者的圍手術(shù)期護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 由于大多數(shù)患者起病急，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，患者對(duì)疾病本身及腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，大多數(shù)患者出現(xiàn)緊張、恐懼心理。張英杰等［5］報(bào)道在144例異位妊娠患者中，緊張和恐懼者占91.7%；年齡在26～35歲發(fā)生率為63.2%；學(xué)歷為中學(xué)及以下的發(fā)生率最高，占84.7%；未生育者發(fā)生率為72.2%。因此術(shù)前應(yīng)針對(duì)不同人群做好針對(duì)性的護(hù)理，對(duì)患者應(yīng)及時(shí)耐心的告知病情及注意事項(xiàng)，安撫穩(wěn)定患者及家屬情緒。掌握患者存在的主要心理問(wèn)題，在護(hù)理中時(shí)刻注重消除患者顧慮，恢復(fù)其自信。對(duì)于已婚未育的患者關(guān)鍵是作好腹腔鏡術(shù)后的心理護(hù)理，告訴他們術(shù)后配合醫(yī)生的治療，預(yù)防感染，按時(shí)到醫(yī)院行輸卵管通水及造影檢查，適時(shí)妊娠。

1.2 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)對(duì)臍孔的皮膚準(zhǔn)備要求較高。臍孔凹陷于體表，不易清洗，常規(guī)的皮膚準(zhǔn)備方法不能滿足腹腔鏡手術(shù)的要求。有報(bào)道用肥皂漿軟化臍部污垢，然后用溫水洗凈，再以5%的聚維酮碘液消毒，能較好地清潔臍部深部污垢［6］。張新榮等［7］主張采用臍孔浸泡肥皂液后用消毒棉簽擦干，再依次蘸取液狀石蠟碘伏擦拭臍孔，此方法可簡(jiǎn)化操作程序，減少擦拭次數(shù)，并可保證臍孔皮膚無(wú)紅腫。

1.3 術(shù)前檢查及用藥 為患者做好抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，取血急查血常規(guī)和血型，肝、腎功能，電解質(zhì)，人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）激素水平，備同型血。術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.3mg，以減少患者焦慮及口咽分泌物，減輕麻醉藥的毒副反應(yīng)，使麻醉過(guò)程平穩(wěn)。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 物品及器械準(zhǔn)備 腹腔鏡儀器：腹腔鏡光學(xué)系統(tǒng)1套（攝像機(jī)及監(jiān)視系統(tǒng)、光纜）、冷光源、氣腹機(jī)及輸氣管、CO2氣瓶、腹腔鏡電刀、沖洗裝置1套。檢查各儀器性能是否正常，使處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備好各類搶救藥品和物品。建立氣腹，為手術(shù)提供開闊的空間和視野，以避免損傷其他臟器，設(shè)置正常的腹內(nèi)壓為12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），充氣流量1～2L／min［8］。

2.2 術(shù)中體位 根據(jù)麻醉方式及患者需求決定個(gè)性化手術(shù)體位，如全麻患者則首先取水平仰臥位，施行靜吸復(fù)合全麻后，再改膀胱截石位，建立氣腹后改為頭低足高（Trendelenburg位）［9］。有報(bào)道［10］采用改良截石位來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)截石位，改良后患者24h并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)減少，首次下床活動(dòng)時(shí)間提前。傳統(tǒng)截石位是將托腿架支托患者大腿，托腿架的關(guān)節(jié)端壓在腘窩內(nèi)，小腿部無(wú)支撐物，重力作用使小腿自然下垂，而下肢遠(yuǎn)端血管、神經(jīng)主要行走于腘窩，因而導(dǎo)致腘神經(jīng)受壓損傷。改良截石位則根據(jù)患者仰臥屈髖高度將托腿架固定于手術(shù)床上，將其臀部移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，托腿架置于小腿肌肉豐厚處，使膝關(guān)節(jié)以上與腹部近似于水平位，髖關(guān)節(jié)外展與身體縱軸呈100～110°，可減輕肌肉過(guò)度牽拉造成的下肢麻木、酸痛；膝關(guān)節(jié)處于不屈不伸位，避免了術(shù)者對(duì)膝關(guān)節(jié)的按壓，同時(shí)避開了對(duì)腓骨小頭的擠壓，減少了腓總神經(jīng)損傷。

2.3 手術(shù)配合 器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟配合要點(diǎn)和特殊準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)密注意手術(shù)的進(jìn)展及需要，主協(xié)迅速正確地傳遞所需要的器械物品。與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、敷料縫針等，保證術(shù)中無(wú)異物存留體腔。巡回護(hù)士熟悉掌握各種儀器設(shè)備的性能及使用方法，例如，腹腔鏡設(shè)備各儀器參數(shù)一經(jīng)調(diào)定，一般無(wú)需變動(dòng)，開機(jī)應(yīng)遵循以下順序：氣腹機(jī)—腹腔鏡電刀—顯示器—攝像機(jī)—冷光源，關(guān)機(jī)順序則相反。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，由于氣管插管靜脈給藥、腹腔內(nèi)注入CO2氣體等原因，易引起患者的心率血壓變化。因此，應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。術(shù)畢待患者生命體征平穩(wěn)后將患者護(hù)送至病房并與病房護(hù)士嚴(yán)格交接術(shù)中情況及注意事項(xiàng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察 腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成的。因此，術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度的測(cè)定，必要時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧，同時(shí)密切觀察生命體征的變化，早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)腹腔內(nèi)出血等情況，腹部傷口的觀察要注意手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換敷料，注意腹腔液的顏色、量、并與術(shù)后出血相鑒別。同時(shí)應(yīng)防止因CO2氣腹造成的高碳酸血癥。因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸的變化直至平穩(wěn)。

3.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察切口有無(wú)滲液滲血，注意切口敷料情況，如切口敷料有滲濕，要及時(shí)更換，防止切口感染。腹腔鏡手術(shù)因切口小，術(shù)后很少需要止痛藥控制疼痛，通過(guò)取舒適體位，分散注意力等方法疼痛多可緩解，如盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)而引起腹痛較重者可應(yīng)用適量止痛藥物。

3.3 術(shù)后體位與活動(dòng) 麻醉未清醒時(shí)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)。清醒后，囑患者多活動(dòng)四肢，以避免靜脈血栓形成，術(shù)后加強(qiáng)雙下肢的護(hù)理，協(xié)助患者下床活動(dòng)，先從床邊活動(dòng)開始，待身體適應(yīng)后再行室內(nèi)外活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間應(yīng)以患者身體恢復(fù)而定，以不勞累為宜。早期下床活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短肛門排氣時(shí)間，避免或減輕術(shù)后腹脹［11］。

3.4 飲食護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，一般術(shù)后6～8h可進(jìn)半流質(zhì)飲食或普食以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但應(yīng)忌奶、糖等脹氣食物［12］。腹腔鏡術(shù)后部分患者可有不同程度的胃部不適、惡心、嘔吐，考慮與CO2氣腹導(dǎo)致的胃黏膜血流灌注不足有關(guān)，術(shù)后可常規(guī)給予胃黏膜保護(hù)劑。惡心、嘔吐等也可能是由于麻醉藥物或CO2刺激膈肌導(dǎo)致，護(hù)理人員應(yīng)消除患者緊張情緒，給予止吐藥進(jìn)行對(duì)癥處理［13］。

3.5 導(dǎo)尿管護(hù)理 保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿量及顏色。保持會(huì)陰及尿道口清潔，導(dǎo)尿管可于術(shù)后4～6h拔除，鼓勵(lì)患者自行排尿。有泌尿系器官損傷者，尿管留置時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。

EP是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)以其切口小、出血少、術(shù)后患者痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在EP手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。術(shù)前重視心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備為患者順利手術(shù)、減少感染和并發(fā)癥提供了保證。術(shù)中舒適穩(wěn)定的環(huán)境準(zhǔn)備、齊全完好的設(shè)備及良好的手術(shù)配合能最大程度避免感染、縮短手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察、體位與活動(dòng)、飲食等護(hù)理能為患者減輕痛苦、減少術(shù)后的并發(fā)癥。

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