趙 靜

﹙天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤之一，由于其位置深，周圍組織結構復雜，緊鄰顱底，手術切除十分困難，但其對放射線有較高的敏感性，一定的照射劑量可使腫瘤局部獲得較好的控制，故放射治療是鼻咽癌的首選治療手段。鼻咽癌是劑量依賴型腫瘤，常規(guī)放療的局部失敗率在32%～60%之間，提高鼻咽局部腫瘤放射劑量的同時也會增加周圍正常組織的受量，從而增加放射性毒副反應并可導致嚴重的后遺癥。調強適形放療（IMRT）技術雖可以精確地在靶區(qū)形成更適形的高劑量，靶區(qū)周圍的重要器官能得以更好的保護，進一步提高腫瘤局部控制率，減小放療反應及并發(fā)癥。但治療同時給病人帶來不同程度的痛苦，重者可影響治療的順利進行，嚴重影響病人生存質量。因此，在放射治療過程中，做好病人的臨床護理，讓病人有一個良好的心理和體質顯得尤為重要［1］。

1 調強放療前的護理

1.1 放療前的宣教工作 由于腫瘤病人對本身疾病的恐懼和對放療知識的缺乏，往往會表現(xiàn)出焦慮、疑惑、恐懼、失望等心理反應。因此，在接待每位新來的病人時，都要根據(jù)病人不同的年齡、文化程度、職業(yè)、性格等特點，向病人及家屬介紹鼻咽癌的知識、治療手段和放療的必要性，介紹調強放射治療的特點及放療中可能出現(xiàn)的副反應和需要配合的事項，提高病人對疾病的認識和自我保健能力，使其以最佳狀態(tài)接受治療［2］。有條件者可以進行治療前體位指導和訓練，配合面膜固定等。

1.2 相關預見性處理 在治療過程中，病人需要較長時間帶著頭頸肩面罩，有些病人常常因恐慌感到呼吸困難、胸悶、心慌、惡心甚至嘔吐而要求暫停治療，對于這些可能發(fā)生的問題，必須要有充分的估計和相應的預防措施。對于年齡大、體質差尤其是心肺功能不好的病人，治療前可讓其適當吸氧，囑咐病人家屬加強其營養(yǎng)；對精神高度緊張、煩躁不安的病人，治療前遵醫(yī)囑給其服用少量的鎮(zhèn)靜劑。

1.3 其他放療前的準備工作 良好的醫(yī)德、熱情和藹的工作態(tài)度可使病人產(chǎn)生安全感和信任感。在放療過程中，對病人提出的要求和問題，要以親切、溫和的言語耐心地給予解答，處處為病人著想，一切以病人為中心，熱情服務，周到安排。讓病人保持最佳狀態(tài)完成治療［3］。

2 調強放療期間的護理

2.1 全身反應 包括病人感覺身體乏力、頭暈、食欲減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等［4］。個別病人可以發(fā)生血常規(guī)改變，尤其是白細胞減少現(xiàn)象，雖然程度不同，但經(jīng)過對癥治療，一般都能完成放射治療。

2.1.1 骨髓抑制的護理 由于骨髓和淋巴組織對放射線高度敏感，一般在放療后第2周開始出現(xiàn)全身反應，主要表現(xiàn)為白細胞、血小板降低。故每周查血象1次。如白細胞低于4.0×109／L、血小板低于100×109／L 、血紅蛋白低于80g／L，應暫停放療［5］。放療期間囑病人加強營養(yǎng)，經(jīng)常進食具有補氣養(yǎng)血的食物，如烏雞、枸杞子，豬肝等；并配合升白藥物治療，如口服鯊肝醇、利血生等藥物；如白細胞過低，皮下注射重組人粒細胞刺激集落因子（惠爾血），連續(xù)3d，大部分病人白細胞可以升至正常范圍。住單間病室，每天室內通風換氣4次，每次15min；每天紫外線照射1次。盡量少去公共場所，減少感染的幾率。

2.1.2 胃腸道放射反應預防及護理 照射前禁食，照射后靜臥休息；進食高營養(yǎng)易消化食物，多食水果、蔬菜，多飲水，以促進毒素排出；必要時可服用維生素B1、維生素B6、維生素C、甲氧氯普胺等。也有放療前用甲氧氯普胺20～30mg加入5%葡萄糖液中靜脈輸注或同時加地塞米松5～10mg靜脈輸注，可明顯減輕嘔吐反應。放射線對口腔黏膜、唾液腺的損傷和放療后引起的惡心、嘔吐、味覺異常等均影響食欲，故應多食高蛋白、高熱量、高纖維素飲食，多食蔬菜水果。戒煙酒及辛辣食物，不食煙熏油炸、火烤、臘制、腌制食物。病人因口咽疼痛、味覺損傷、咽部敏感等原因普遍進食減少，且往往導致體重下降。首先應鼓勵、督促病人進食，向病人解釋“吃不下”常是放療后味覺減退的一種表現(xiàn)，而其消化吸收功能并未受到明顯影響，以改善病人的自覺進食行為；其次應為病人準備軟爛、易于吞咽和消化吸收且營養(yǎng)素全面、色香味俱全的食物，以增加進食量。重癥病人必要時按醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液滴入［6］。

2.2 局部反應 包括口腔、鼻咽、耳部、腮腺、放射野皮膚的反應，其中放射性口腔炎、放射性皮炎是放療中常見的并發(fā)癥。

2.2.1 口腔的護理 放療1個月前應潔齒和拔除齲齒，并治療口腔疾患，拔牙后待傷口痊愈后方能放療。加強口腔衛(wèi)生，飯后用軟毛牙刷刷牙，每次刷牙不少于3min。每天4次漱口，分早、中、晚飯后及晚睡前。漱口液根據(jù)口腔PH值及細菌培養(yǎng)選擇有效的漱口液：當PH值在7～7.5時可用多貝氏液或生理鹽水；PH值在3～6時可用1%～4%碳酸氫鈉［7］。放療期間，腮腺及唾液腺因被照射后引起功能抑制，唾液分泌少，出現(xiàn)口干，可用麥冬、金銀花、胖大海泡水代茶飲，使黏膜濕潤。當出現(xiàn)口腔潰瘍疼痛影響進食時，遵醫(yī)囑可用消炎漱口液，也可行超聲霧化噴喉。教會患者經(jīng)常作張口叩齒運動，以使口腔黏膜皺襞充分進行氣體交換，從而破壞口腔厭氧菌的生長環(huán)境，防止引起口腔的繼發(fā)感染［8］。嚴重者應用抗生素或暫停放療［9］。

2.2.2 鼻腔黏膜反應的護理 鼻腔黏膜因照射充血引起鼻塞、流涕或黏膜脫落、糜爛等，最后導致黏液腺被破壞，因此，放療前要保持鼻咽腔清潔和濕潤，以免影響放療效果。處理方法：可用生理鹽水緩慢沖洗鼻咽部，清除局部分泌物，提高放療敏感性；若鼻腔干燥，可滴復方薄荷或魚肝油滴鼻濕潤；鼻腔堵塞，可滴0.1%麻黃堿，并保持室內一定的濕度，冬季可用加濕器或在暖氣上加水槽或浸濕的大毛巾，減輕口腔鼻腔的干燥［10］；應用利多卡因5mg，慶大霉素8mg，地塞米松5 mg加入500mL生理鹽水中沖洗鼻腔，可明顯減輕放療的不良反應，保持鼻咽干凈，減少分泌物，減少鼻咽腔內結痂、粘連，減輕放療副反應［11］。

2.2.3 耳部損傷的護理 首先保持外耳道清潔，積極治療放射性中耳炎，以局部治療為主。必要時口服或靜脈用抗生素。每日用生理鹽水或冰醋酸加生理鹽水沖洗外耳道，沖洗時動作要輕，以免損傷外耳道及耳廓，經(jīng)常擦拭耳道內溢出的膿液，采集耳內分泌物培養(yǎng)，如合并化膿性感染，可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，聯(lián)合應用抗生素抗感染。有分泌物者用3%過氧化氫溶液沖洗，再用生理鹽水沖洗，并用無菌棉簽擦干，3次／天。對于中耳積液，除給予促進咽鼓管引流（咽鼓管吹張術）外，必要時可行鼓膜穿刺引流。應用非耳毒性藥水滴耳、滴鼻。如泰利必妥滴耳液、達雰林噴鼻劑等。在發(fā)作期間，上述藥物需使用2周～1個月［12］。聽力減退者，囑其用大拇指和食指捏緊雙側鼻孔，上、下唇緊閉，用腮鼓氣，每日反復30～40次，鍛煉時不能用力過猛，以防發(fā)生中耳炎或鼓膜穿孔［13］。

2.2.4 放射性皮炎的護理 皮膚放射線損傷是由于接觸放射性劑量過大，時間過長或長期接觸而防護不周引起的一種皮膚炎癥。放療期間皮膚反應較為常見，所以在調強放射治療期間，常規(guī)應用皮膚保護劑進行皮膚保護。放療前應向病人及家屬詳細介紹照射區(qū)的皮膚護理措施，注意保持照射部位皮膚清潔干燥，嚴禁抓撓、摩擦照射處皮膚，禁用堿性肥皂及熱水擦洗，避免日曬和光照，禁止使用對皮膚刺激性強的外用藥物。穿著衣物應以棉質柔軟為宜，避免穿著化纖及領子較硬的衣服，防止將皮膚擦傷。照射部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、灼熱、瘙癢或刺痛、干性脫屑等，可用手掌輕輕拍打局部皮膚［10］。局部瘙癢較重時，可外用魚肝油軟膏涂擦，亦可用冰片加蛋清涂抹局部，減輕瘙癢［13］。

2.2.5 鼻腔出血的護理 由于腫瘤或黏膜的反復感染、潰瘍、壞死、壞死組織脫落，放療中黏膜充血、水腫或放療后黏膜萎縮等，可導致鼻腔出血［14］，出血量可多可少，少量出血時，可在鼻竇部放置冰袋，用3%麻黃堿滴鼻或3%麻黃堿浸濕塞子行前鼻咽腔填塞。中度出血時，可用凡士林紗條填塞前鼻腔，冰敷鼻部，加用止血藥。大出血時，立即通知醫(yī)師，協(xié)助病人頭偏向一側，用手指壓住頸外動脈止血，迅速備好急救藥品和物品，配合醫(yī)師進行處理。無論出血量多少或用何種方法止血，都必須密切觀察，指導病人勿把血往下咽，要吐在專用的痰盂里，以便觀察出血情況［15］。

2.2.6 張口困難的護理 放療后張口困難是顳頜關節(jié)及照射野軟組織纖維化所致。表現(xiàn)為張口時顳頜關節(jié)處疼痛，頸部活動受限。放療期間應主動進行功能鍛煉，適當?shù)淖黝i前后左右緩慢旋轉運動，并指導患者進行張口鍛煉，2～3次／天，每次5～15min。張口鍛煉的時間為從放療的第一天開始，直至放療后的1～2年［5］。還可以做伸舌、叩齒或口含小圓形的塑料瓶或光滑的小圓木等，并按摩顳頜關節(jié)，可有效防止下頜功能障礙，以減輕咀嚼肌纖維化或萎縮變硬而造成的張口困難或頸部硬結，提高生存質量。

3 調強放療結束后的護理

放療結束后，放射線的后續(xù)作用在體內大約持續(xù)1～3個月。因此平時除特別注意口腔衛(wèi)生外，要堅持漱口，多飲水，可用檸檬茶潤口或用西洋參5g／d切片泡水代茶飲用。囑病人養(yǎng)成良好的飲食習慣，戒煙、酒及禁食煎炒、辛辣、過熱的食物，放療后2～3年內勿拔牙［13］，防止放射性骨髓炎的發(fā)生；保護好照射野的皮膚，免受理化刺激；定期復查，前3個月復查1次，以后可每6個月復查1次，如有鼻出血、頭痛、復視、耳聾和頸部腫塊可隨時復查。生活起居有規(guī)律，適當運動，增強體質，注意休息，勞逸結合。

鼻咽癌以放療為主，早期并發(fā)癥能夠影響放療的順利完成及療效，而晚期并發(fā)癥的發(fā)生又會造成病人生活質量下降甚至致殘。因此，防治并發(fā)癥已成為放射治療過程中必須重視的問題?？刂票茄拾┓暖煵l(fā)癥的關鍵在于防、治、護結合，只要做到預防措施得當、治療及時合理，同時合理設野，準確照射，輔以正規(guī)有效的支持治療，除常規(guī)護理外加強心理護理干預，培養(yǎng)放療醫(yī)學護理專家，可最大限度地減少放療并發(fā)癥發(fā)生，從而提高病人的治療效果和生活質量［16］。

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