王琪娜

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

原發(fā)性腦淋巴瘤患者經(jīng)Ommaya囊化療的護(hù)理

王琪娜

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

原發(fā)性腦淋巴瘤；Ommaya囊；護(hù)理

原發(fā)性腦淋巴瘤（primary lymphoma of the brain，PLB）是一種較罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的0.3%～1.5%，占全身淋巴瘤1%以下，生物學(xué)行為具有侵襲性［1］。原發(fā)性腦淋巴瘤的發(fā)生率隨著接受免疫抑制治療患者的增多而增加，臨床上多采用手術(shù)、放射治療、化療等綜合治療［2］。經(jīng)Ommaya囊注入可使化療藥物直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隨腦脊液流動(dòng)到達(dá)全部腦脊液腔隙，從而使到達(dá)腫瘤周圍腦組織的藥物濃度增加，同時(shí)減輕化療藥物產(chǎn)生的全身性損害。本文將行Ommaya囊置入術(shù)的11例原發(fā)性腦淋巴瘤患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例男4例，女7例，年齡35～72歲。病程2 d～1年。其中顱內(nèi)單發(fā)病灶9例，包括大腦腦葉5例，小腦2例，基底節(jié)和丘腦2例；顱內(nèi)多發(fā)病灶2例。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐，視乳頭水腫等高顱壓癥狀9例；性格改變、智力異常3例；肢體活動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)3例；視力下降2例；癲癇大發(fā)作2例；言語不利1例；聽力下降1例。所有病例均行CT或MRI等影像學(xué)檢查、經(jīng)病理證實(shí)為非霍奇金氏B細(xì)胞型淋巴瘤，并且行Ommaya囊置入后化療。

1.2 Ommaya囊置入及化療方法 患者取仰臥位，選擇左或右側(cè)的側(cè)腦室額角作為穿刺點(diǎn)，消毒后局麻下切開頭皮，顱骨鉆孔后，將Ommaya囊導(dǎo)管一端置于側(cè)腦室額角內(nèi)，另一端與儲(chǔ)液囊連接固定，然后將儲(chǔ)液囊固定于骨孔旁皮下。確認(rèn)Ommaya囊通暢后縫合包扎傷口。分別于Ommaya囊置入術(shù)后第1、4、8、11、15、18 d，嚴(yán)格消毒后經(jīng)皮穿刺將甲氨蝶呤注入Ommaya囊的儲(chǔ)液囊，每次12 mg。定期經(jīng)皮摁壓儲(chǔ)液囊使甲氨蝶呤進(jìn)入腦室系統(tǒng)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 原發(fā)性腦淋巴瘤屬于惡性腫瘤，其生物學(xué)行為具有侵襲性，易復(fù)發(fā)。對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)腦淋巴瘤的不了解，加之由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生理等多種因素影響，使患者和家屬產(chǎn)生悲觀、失望、焦慮等負(fù)性情緒。Ommaya囊置入術(shù)常在腦淋巴瘤患者開顱術(shù)后兩周，病理結(jié)果確定后進(jìn)行，距離開顱手術(shù)的時(shí)間短。患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行兩次手術(shù)，心理反應(yīng)會(huì)比較強(qiáng)烈。Ommaya囊置入術(shù)又在局麻下進(jìn)行，患者保持清醒，進(jìn)行顱骨鉆孔等手術(shù)操作時(shí)部分患者會(huì)產(chǎn)生恐懼感而難以配合手術(shù)。護(hù)士與患者和家屬及時(shí)溝通，耐心傾聽他們的想法，對(duì)他們提出的問題進(jìn)行科學(xué)解釋，打消他們的疑慮，以取得患者和家屬在治療上的配合。首先詳細(xì)介紹腦淋巴瘤的治療方法，使患者及家屬了解相關(guān)知識(shí)。再詳細(xì)介紹經(jīng)Ommaya囊注射化療藥物的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)等，建立起患者和家屬的信心。在手術(shù)前詳細(xì)向患者解釋手術(shù)過程，并且盡量減少手術(shù)引起的不適。通過積極與患者及家屬溝通交流，本組患者及家屬均能配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，如血常規(guī)、肝腎功能、血糖等，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。女性患者避免在月經(jīng)期施行手術(shù)，本組1例女性患者因在月經(jīng)期而推遲手術(shù)。頭部常規(guī)備皮，注意有頭皮感染者需推遲手術(shù)，待感染控制后再行手術(shù)，本組患者未見頭皮感染。保證營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高纖維素、高維生素易消化飲食，預(yù)防感冒，增強(qiáng)抵抗力。術(shù)前常規(guī)檢查血壓、心率等，血壓過高者應(yīng)當(dāng)推遲手術(shù)并給予降壓藥物控制血壓，本組1例原發(fā)性高血壓患者在Ommaya囊置入術(shù)前血壓達(dá)170／100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），予硝苯地平緩釋片口服后血壓控制在正常水平。術(shù)前查頭CT觀察側(cè)腦室大小，中線有無移位。判斷患者大腦優(yōu)勢半球在左側(cè)還是右側(cè)，選擇手術(shù)入路。術(shù)前半小時(shí)予靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染。

2.3 術(shù)后一般護(hù)理 Ommaya囊置入手術(shù)時(shí)間一般選擇在開顱探查腫瘤切除術(shù)后2周，病理報(bào)告確診為原發(fā)性腦淋巴瘤后進(jìn)行。Ommaya囊置入術(shù)要注意預(yù)防顱內(nèi)感染和傷口感染，若出現(xiàn)上述情況，必要時(shí)可以手術(shù)摘除Ommaya囊，待感染控制后再重新放置。告知患者和家屬防止患者頭部尤其是Ommaya囊放置部位損傷。換藥、拆線等操作過程避免銳器劃傷Ommaya囊。術(shù)后患者返回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，補(bǔ)液等，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后隔日予傷口換藥，1周后傷口拆線。

2.4 術(shù)后主要并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.4.1 感染 感染的控制是埋置Ommaya儲(chǔ)液囊術(shù)后的重要問題［3］，主要包括傷口感染和顱內(nèi)感染兩種。護(hù)理要求每天檢查Ommaya囊的位置。定期換藥。注意切口及周圍皮膚有無紅腫、壓痛等感染癥狀，同時(shí)每日監(jiān)測患者的體溫變化。需要摁壓儲(chǔ)液囊以檢查Ommaya囊是否通暢或者幫助藥液擴(kuò)散入腦室內(nèi)時(shí)要嚴(yán)格消毒，并佩戴醫(yī)用無菌手套。進(jìn)行化療藥物注射時(shí)要嚴(yán)格消毒，在專門的經(jīng)過消毒的手術(shù)室或者治療室進(jìn)行。經(jīng)Ommaya囊注射藥物前常規(guī)抽取少量腦脊液觀察顏色、性狀等。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予有效抗生素等對(duì)癥治療。Ommaya囊屬于外源性醫(yī)用植入物，須按規(guī)定在術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。本組2例患者術(shù)后傷口出現(xiàn)紅腫，每日換藥，給予敏感抗生素后好轉(zhuǎn)。1例72歲患者術(shù)后3天體溫升高超過38.5℃，懷疑有顱內(nèi)感染，但經(jīng)腰穿和經(jīng)Ommaya囊抽取腦脊液行常規(guī)、生化檢查以及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，最后確診為支氣管炎發(fā)作經(jīng)對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。本組未發(fā)生顱內(nèi)感染。

2.4.2 出血 Ommaya囊置入術(shù)選擇以側(cè)腦室額角作為穿刺點(diǎn)的目的就是避開顱內(nèi)大血管，以防引起嚴(yán)重的腦出血，但置管時(shí)不能在直視下進(jìn)行。所以術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，囑患者臥床，避免劇烈活動(dòng)。適當(dāng)靜脈點(diǎn)滴止血藥物預(yù)防出血。進(jìn)行換藥、注射藥物等操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。常規(guī)于術(shù)后第1天查頭CT，以了解顱內(nèi)情況。本組病例術(shù)后第1天查頭CT未發(fā)現(xiàn)腦出血。術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。必要時(shí)再進(jìn)行頭部CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。本組1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓增高至160／90 mm Hg，復(fù)查頭CT未見腦出血，予靜脈點(diǎn)滴維生素B6和止痛藥后好轉(zhuǎn)。

2.5 化療護(hù)理

2.5.1 操作中護(hù)理 經(jīng)Ommaya囊化療前根據(jù)醫(yī)囑完善各種檢查與準(zhǔn)備，如：肝、腎功能、血常規(guī)等。認(rèn)真?zhèn)淦?，剃凈?jīng)Ommaya囊局部的頭發(fā)。手術(shù)室或治療室提前進(jìn)行消毒。術(shù)區(qū)嚴(yán)格消毒。操作時(shí)佩戴無菌手套等。避免化療藥物觸及患者或醫(yī)務(wù)人員的皮膚造成傷害。同時(shí)，雖然Ommaya囊富有彈性可以反復(fù)穿刺使用，但也要盡量不使用粗針頭，以防止注射完成后化療藥液外溢進(jìn)入皮下造成組織損傷。本組病例經(jīng)Ommaya囊化療注射甲氨蝶呤時(shí)選用容量為1 m L的注射器，其針頭較細(xì)，可以盡量避免化療藥物外溢。本組病例未出現(xiàn)注射部位皮膚損傷。

2.5.2 觀察用藥后反應(yīng) 經(jīng)Ommaya囊注射化療藥物后要密切觀察患者的生命體征：意識(shí)、心率、呼吸、血壓等的變化。觀察患者全身反應(yīng)和局部反應(yīng)。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.5.2.1 顱內(nèi)壓增高 化療藥物進(jìn)入腦室內(nèi)，因?yàn)樗幬飳?duì)腦組織的刺激和腦內(nèi)容物的增加，可能會(huì)引起顱內(nèi)壓增高［4］。主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐。本組8例患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，遵醫(yī)囑予抬高床頭、肌肉注射胃復(fù)安、靜脈點(diǎn)滴甘露醇等治療后好轉(zhuǎn)。

2.5.2.2 脫發(fā) 脫發(fā)是化療后常見的不良反應(yīng)。經(jīng)Ommaya囊注射化療藥物后也會(huì)有部分患者出現(xiàn)脫發(fā)的現(xiàn)象。注射化療藥物前告知患者及家屬化療后可能出現(xiàn)的的各種反應(yīng)，包括脫發(fā)等，讓患者和家屬有心理準(zhǔn)備，可囑其準(zhǔn)備帽子等物品。本組7例出現(xiàn)不同程度脫發(fā)，對(duì)出現(xiàn)脫發(fā)的患者及時(shí)給予心理護(hù)理，耐心安慰患者。

2.5.2.3 白細(xì)胞減低 本組3例出現(xiàn)白細(xì)胞減低，白細(xì)胞＜4.0×109／L，給予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，預(yù)防性使用抗生素。直至白細(xì)胞恢復(fù)至正常水平。

2.6 出院指導(dǎo) 原發(fā)性腦淋巴瘤屬惡性腫瘤，易復(fù)發(fā)。提醒患者按時(shí)來院復(fù)查和治療，注意避免頭部碰撞，保持局部皮膚清潔，預(yù)防感染。出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。注意保證充足的休息與睡眠，保持良好的心態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)并適當(dāng)鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

經(jīng)Ommaya囊化療是臨床治療原發(fā)性腦淋巴瘤，延長患者生命的有效手段之一。通過做好患者和家屬的心理護(hù)理，做好并發(fā)癥的預(yù)防，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

〔1〕 Korfel A，Schlegel U.Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma［J］.Nat Rev Neurol，2013，9（6）：317－327.

〔2〕 楊群頂，高炬，孫培祥，等.顱內(nèi)淋巴瘤的影像學(xué)診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（5）：437－439.

〔3〕 張岱威，鄭維紅，劉肇績，等.Ommaya囊置入術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（32）：3758－3760.

〔4〕 張紹林，王占祥，陳玉英.經(jīng)Ommaya囊局部治療腦膠質(zhì)瘤的研究進(jìn)展［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8（3）：164－166.

（2013-05-08收稿，2013-07-31修回）

R473.74

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.028

1006-9143（2014）02-0137-02

王琪娜（1983－），女，護(hù)師，本科