張慧明

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

肺癌術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護(hù)理對策

張慧明

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

肺癌；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；原因分析；護(hù)理

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，居我國城市男性惡性腫瘤的第1位。盡管80%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機(jī)會，但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段［1］。手術(shù)由于創(chuàng)傷大，時間長，術(shù)后活動受限，加上麻醉刺激及疼痛等影響，術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥多。國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報道肺癌術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率相差較大，在20%～75%之間［2，3］。我科2013年1月至3月肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥26例，經(jīng)精心治療及護(hù)理均治愈出院，現(xiàn)將呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理對策報告如下。

1 臨床資料

本組26例患者男17例，女9例，年齡52～75歲。行全肺切除3例，支氣管袖狀切除3例，雙肺葉切除5例、單肺葉切除15例。術(shù)后發(fā)生肺不張15例、低氧血癥（SpO2≤90%）7例、肺不張合并低氧血癥4例，無肺感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。26例患者經(jīng)對癥支持治療后肺復(fù)張良好，低氧血癥得到糾正，順利出院。

2 原因分析

2.1 術(shù)前因素 與患者年齡、肺功能、吸煙史及術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)。

2.1.1 高齡 老年人生理功能減退，肺功能降低，機(jī)體免疫功能、創(chuàng)傷應(yīng)激、修復(fù)能力低下有關(guān)。本組26例患者中15例患者年齡≥70歲。

2.1.2 肺功能 減低：本組2例最大通氣量≤55%，10例輕度肺通氣功能障礙。

2.1.3 吸煙史 吸煙可使支氣管杯狀細(xì)胞增生，纖毛運(yùn)動及氣道凈化能力減弱，支氣管分泌物增多和滯留，導(dǎo)致術(shù)后余肺膨脹不全，增加呼吸道感染機(jī)會。本組19例患者吸煙指數(shù)＞400，且術(shù)前剛剛戒煙。

2.1.4 術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病 肺癌患者常合并不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病。本組2例合并肺不張，3例合并哮喘，3例合并肺氣腫。

2.2 血流動力學(xué)改變 肺切除后，肺泡毛細(xì)血管床較以前減少，特別是全肺切除后，肺動脈壓升高，余肺血流量加大，血管滲透性增加，因此要嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量［4］。輸液速度過快或輸液量過多，增加心臟前負(fù)荷、肺毛細(xì)血管楔壓增高，導(dǎo)致肺水腫，影響肺換氣功能，造成血氧飽和度下降。

2.3 痰液堵塞 術(shù)后患者不能有效咳痰，痰液聚積在氣管和支氣管內(nèi)，影響肺通氣及換氣，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本組26例患者均有不同程度的痰液堵塞。

2.4 疼痛 肺手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后留置胸腔引流管，組織損傷和肋間神經(jīng)受擠壓使患者產(chǎn)生劇烈疼痛，使患者胸廓運(yùn)動減少、不敢深呼吸及用力咳嗽，從而使氣體交換量減少，氣管和支氣管內(nèi)分泌物滯留，增加了術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本組26例患者術(shù)后均根據(jù)疼痛數(shù)字分級法（NRS）評估疼痛程度，所有患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，其中6例重度疼痛，15例中度疼痛，5例輕度疼痛。

2.5 便秘 由于手術(shù)麻醉及術(shù)后患者活動受限，應(yīng)用止痛藥物，臥床時間延長，導(dǎo)致腸蠕動減慢，改變了患者正常的排便習(xí)慣，導(dǎo)致排便困難，便秘。用力排便時屏氣過度，需氧量增多，容易造成患者氣喘，低氧血癥。本組2例因排便加重了氣喘。

3 護(hù)理對策

3.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測 術(shù)后給予患者持續(xù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并及時糾正低氧血癥等各種并發(fā)癥，全麻未清醒時持續(xù)吸氧5 L／min，清醒血壓平穩(wěn)后吸氧2～3 L／min，使血氧飽和度保持在95%以上。本組11例合并低氧血癥的患者血氧飽和度＜90%，經(jīng)及時處理后血氧飽和度保持在95%以上。

3.2 保持呼吸道通暢，有效排痰 全麻未清醒時患者平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物或嘔吐物，避免誤吸，清醒血壓平穩(wěn)后改半臥位。全麻清醒后給予呼吸指導(dǎo)，每隔2 h進(jìn)行腹式呼吸10～20次，以改善肺通氣功能。術(shù)后第1天起常規(guī)霧化吸入2次／天，4 mL生理鹽水＋氨溴索30 mg氧氣霧化吸入20 min［5］，霧化吸入時指導(dǎo)患者多做深呼吸，霧化吸入后協(xié)助患者取坐位叩擊背部進(jìn)行有效咳嗽咳痰。每隔2 h叩擊1次，每次5 min。痰液在喉部而無力咳出的患者，采取氣管刺激法，護(hù)士一手按壓傷口，一手用拇指或食指在吸氣終末稍用力壓迫患者胸骨柄上窩的氣管，使其反射性的不自主咳嗽。本組26例患者術(shù)后均痰液較多、粘稠，遵醫(yī)囑增加霧化吸入次數(shù)（3～4次／天），并給予口服化痰藥物稀化粘素，增加靜脈化痰藥物氨溴索360 mg 2 m L／h或720 mg 4 m L／h 24 h持續(xù)靜脈泵入［6］，以稀釋痰液利于咳出。痰液粘稠不易咳出或無力咳痰者，及時給予患者環(huán)甲膜穿刺、纖維支氣管鏡吸痰。本組16例患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺后10例及時將痰液順利咳出，但肺不張及低氧血癥并未得到明顯糾正，及時行纖維支氣管鏡吸痰后，肺復(fù)張良好，低氧血癥得到糾正。

3.3 嚴(yán)格記錄24 h出入量 包括靜脈補(bǔ)液量及口入量。保持出入量平衡，避免入量過多。輸液速度不宜過快，特別是全肺術(shù)后。本組患者靜脈輸液速度20～50滴／分，指導(dǎo)患者術(shù)后第1天從飲水開始，逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，直至普食，少食多餐，尤其是晚餐，禁忌過飽，防止誘發(fā)心衰肺水腫。本組1例患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)端坐，咳嗽痰多，咳白色泡沫痰，心率加快，遵醫(yī)囑給予利尿藥物及降低輸液總量、速度后好轉(zhuǎn)。

3.4 有效鎮(zhèn)痛 傾聽患者主訴，根據(jù)疼痛數(shù)字分級法（NRS）評估疼痛程度。協(xié)助患者采取舒適臥位，妥善固定胸腔引流管，避免由于引流管移動、牽拉引起疼痛；患者咳嗽活動時協(xié)助患者按壓傷口，減輕疼痛。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，采用MP3耳機(jī)為患者播放其喜歡的音樂、為患者提供其喜歡的報紙雜志等。本組患者術(shù)后72 h內(nèi)均應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）控制疼痛，按三階梯給藥原則預(yù)防劇烈疼痛的發(fā)生。本組6例患者經(jīng)NRS評估疼痛≥Ⅶ級，為重度疼痛，影響患者咳嗽，經(jīng)過及時準(zhǔn)確的用藥，疼痛得到有效緩解，能夠正確用力咳嗽。

3.5 保持大便通暢 向患者和家屬強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食新鮮蔬菜、水果等含纖維素豐富的食物。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行早期床上肢體活動，每天2～3次，每次約8～10 min，包括上肢（五指屈伸、肘部屈伸、梳頭運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動、擺臂運(yùn)動及拉繩運(yùn)動等）及下肢的活動（雙腿屈曲、縮肛運(yùn)動、騎自行車及弓背運(yùn)動等）。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩及按壓足三里，以促進(jìn)腸蠕動，為患者提供隱私的排便空間，必要時口服緩瀉劑或采用甘油灌腸劑灌腸。本組15例患者出現(xiàn)便秘，給予甘油灌腸劑灌腸、口服緩瀉劑等方法解除便秘。2例因排便加重氣喘的患者經(jīng)甘油灌腸劑灌腸加人工取便后緩解。

4 小結(jié)

肺癌患者由于圍手術(shù)期多種因素的影響，術(shù)后不能有效咳嗽咳痰，導(dǎo)致肺不張、低氧血癥、肺感染、肺水腫、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)24 h對患者進(jìn)行密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行原因分析，采取多角度多方位的護(hù)理措施和及時有效的藥物干預(yù)，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：344.

〔2〕 Sykes LA，Boee Ea.Cadiorespiratory effects of anesthesia［J］.Clin Chest Med，1993，14：211.

〔3〕 顧愷時.胸外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：345.

〔4〕 Kiral H，Kosar A，Orki A，et al.Completion pneumonectomy：indications，complications，and results［J］.Tuberk Toraks，2004，52（1）：656－662.

〔5〕 陳淵，馬彬，楊克虎，等.圍手術(shù)期使用鹽酸氨溴索對肺保護(hù)作用的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（5）：558－564.

〔6〕 楊曉萌，饒凡，蘇蘭，等.大劑量沐舒坦在胸外科的臨床應(yīng)用［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（5）：44－46.

（2013-04-22收稿，2013-07-02修回）

R473.73

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.025

1006-9143（2014）02-0133-02

張慧明（1982－），女，護(hù)師，本科