鄭 霞 王玉玲 劉青青

（天津市南開醫(yī)院 ，天津 300100）

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已發(fā)展到經(jīng)臍單孔法［1］，此法利用臍部皮膚皺褶實現(xiàn)了腹壁無疤痕的美容要求［2］。2011年6月至2012年12月我院共實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術26例，取得滿意效果，現(xiàn)將手術配合要點介紹如下。

1 臨床資料

本組26例患者，男9例，女17例，年齡18～65歲，平均40.29歲。均有不同程度的上腹部疼痛病史，其中膽囊結石9例，膽囊息肉16例，膽囊腺肌癥1例，有剖宮產(chǎn)手術史3例。本組病例均經(jīng)B超明確診斷，膽囊良性病變，無嚴重炎性發(fā)作及其他嚴重合并癥，心肺功能良好。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 巡回護士提前1天進行訪視，翻閱患者病歷，了解患者病情，介紹手術室環(huán)境，講解手術麻醉方式和手術注意事項，消除患者恐懼緊張心理，介紹經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)勢及成功病例，增加患者的信心，取得積極配合。

2.1.2 皮膚準備 此手術切口在臍部下緣，該部位皮膚污垢較多，不易清理。因此臍部皮膚清潔尤為重要，術前1天先用肥皂水浸泡臍孔，軟化后石蠟油清理干凈，最后再用碘伏消毒。

2.1.3 物品準備 除常規(guī)腹腔鏡手術敷料、器械外還需準備加長旋轉腹腔鏡手術器械1套，腹腔鏡多通道Trocar，電子腹腔鏡設備一套，術前接通電源，檢查儀器設備性能，保證儀器正常運行。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士配合 患者入室前，認真核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術部位、手術名稱，患者入室后與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生進行三方核對并簽字。安慰患者，舒緩緊張情緒，建立靜脈通道，配合麻醉師進行麻醉并固定患者體位，先取頭高腳低位約15～30°，固定雙下肢，注意保暖。根據(jù)手術要求正確連接各種導線，儀器調節(jié)到運行狀態(tài)。手術開始時氣腹壓力調節(jié)為15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），當游離膽囊動脈處理膽囊三角后壓力降至12～13mmHg，降低氣腹壓力以減少機體對CO2的吸收。長時間高濃度的二氧化碳對呼吸循環(huán)影響大，因此低氣腹壓下完成手術能減少患者術中并發(fā)癥及促進患者早期恢復［3］。術中嚴密觀察患者生命體征變化和手術進程，由于此手術相對LC時間長，需嚴密觀察患者心率和體溫的改變，減少由于膽心反射和術中低體溫導致的潛在術中并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例患者術中出現(xiàn)心率加快，予艾司洛爾0.4mg／kg靜脈推注，后緩解。與器械護士詳細清點器械、紗布及縫針，認真填寫手術護理記錄單。手術結束后護送患者回復蘇室，詳細交接患者生命體征情況、靜脈通路及所帶物品。檢查關閉設備電源，整理導線和腳踏，清潔整理手術間。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提前20min洗手上臺，檢查手術器械完好性，尤其是多通道Trocar的密閉性是否良好。與巡回護士清點器械、紗布及縫針，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，連接鏡頭和各種導線，合理布局，方便醫(yī)生操作。手術開始前，與麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生再次核對患者信息無誤后，方可進行手術。建立人工氣腹，遞11號尖刀片在臍下緣沿臍皺襞做一2～2.5cm弧形切口，切開皮膚及皮下，提起切口兩側腹壁，置入腹腔鏡多通道Trocar，建立氣腹，腹內氣壓維持在12～14 mmHg之間，待氣壓供應充足，用防霧油擦拭腹腔鏡光源并置入10mm錐鞘，遞彎分離鉗、膽囊抓鉗、電鉤分別置入5 mm錐鞘，三孔進入腹腔內進行操作，提起膽囊壺腹部，顯露膽囊三角，用電鉤打開膽囊漿膜層，盡量顯露膽囊管的后三角，游離膽囊管、膽囊動脈，上鈦夾和hamlock結扎鎖（或可吸收夾）夾閉并切斷，游離膽囊，將膽囊放置一邊，充分止血，檢查膽囊床及膽道殘端有無出血，分離膽囊時膽囊如有膽汁溢出，需進行沖洗，取出膽囊，關閉氣腹，排出腹腔內氣體，取出多通道Trocar，與巡回護士清點手術器械、紗布無誤后，用可吸收線逐層關閉切口，用無菌敷料固定。手術配合過程中，在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械進入腹腔，由于這些套管擁擠在狹小的空間，導致手術器械互相干擾，影響手術視野，造成醫(yī)生操作困難，使用多通道Trocar和加長的腹腔鏡單孔手術器械，操作時器械可360°旋轉，減少器械間相互干擾，形成操作三角，能有效解決這些問題；單孔手術氣腹壓力維持十分重要，手術中時常會出現(xiàn)漏氣的現(xiàn)象，導致術野不清而影響操作，術中減少器械更換、簡化手術操作、穩(wěn)妥保護密封帽，避免脫離漏氣，是手術中建立氣腹最關鍵的問題。

2.2.3 術后護理 單孔腹腔鏡為微創(chuàng)手術，切口小，多無引流管，術后患者按全麻實施常規(guī)護理外，還要密切觀察生命體征，給予低流量氧氣吸入，以提高血氧濃度，減少CO2吸收，避免產(chǎn)生高碳酸血癥［4］。嚴密觀察腹部癥狀及體征，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、肌緊張，腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，警惕膽瘺發(fā)生。嚴密觀察有無輕微腹痛，伴有面色蒼白、冷汗、脈搏增快、血壓下降等癥狀，警惕腹腔內出血發(fā)生。鼓勵患者術后6h下床活動，促進全身血液循環(huán)及胃腸蠕動，減輕腹脹、預防便秘，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)膽瘺及腹腔內出血等并發(fā)癥。

3 小結

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、出血少，術后幾乎無明顯手術瘢痕，美容效果滿意。作為一項新技術，其手術難度較大，不僅需要醫(yī)生扎實的專業(yè)技術，而且要求護士熟練準確的手術配合，術前消除患者顧慮，做好充分物品準備；熟悉手術步驟，術中準確傳遞器械，嚴密觀察患者生命體征和呼吸，觀察氣腹參數(shù)，避免腹壓過高；術后細致病情觀察，針對性預防手術并發(fā)癥，有效提高手術質量。

〔1〕劉新蓮，蔡月優(yōu)，曹艷冰，等.腔鏡專科護士在開展單孔腹腔鏡膽囊切除術中的作用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）：666－667.

〔2〕易言群，郭洪萍.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的護理體會［J］.醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（19）：2930－2931.

〔3〕吳貴龍，朋立超，蔣克泉，等.不同氣腹壓下長時間CO2氣腹對呼吸循環(huán)的影響［J］.中國臨床醫(yī)學，2009，16（3）：440－442.

〔4〕咸印鐲，石許紅，趙潔.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術護理配合［J］.當代護士，2012，（11）：84－85.