羅 誠，阮 冶，楊俊偉，何小勇

由于精神疾病患者危險(xiǎn)行為的發(fā)生率明顯高于普通人群[1]，是社區(qū)公共安全的隱患之一，需要基層多部門協(xié)同進(jìn)行管理。基層精神衛(wèi)生人員(尤其在不發(fā)達(dá)地區(qū))數(shù)量過少，非專業(yè)人員在業(yè)務(wù)人數(shù)上比率過大，對(duì)精神病的識(shí)別和診斷專業(yè)能力還有待提高，另外家庭中由于對(duì)病恥和隱私保護(hù)過度，使得患者不能及時(shí)被診斷，導(dǎo)致社區(qū)工作人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告精神病患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。由此，自2010年開始設(shè)計(jì)有網(wǎng)絡(luò)化功能的《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》，可以在基層有網(wǎng)絡(luò)的地方進(jìn)行輔助診斷，也能在家庭中進(jìn)行自助診斷與醫(yī)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)，現(xiàn)將該軟件診斷功能的臨床信度報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年10月—2012年2月云南省精神病醫(yī)院門診和住院患者以及昆明市豐寧社區(qū)在冊(cè)精神病患者200例，其中男108例，女92例；年齡15～65歲，平均(38.1±15.3)歲；患者必須具備6年以上學(xué)習(xí)時(shí)間，能夠正常認(rèn)讀、基本理解漢字，學(xué)習(xí)時(shí)間6～18年，平均(10.4±6.2)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)云南省精神病醫(yī)院就診或昆明市豐寧社區(qū)在冊(cè)管理的精神病患者；(2)符合《國際疾病與相關(guān)健康問題分類精神障礙分冊(cè)》(ICD-10)中器質(zhì)性精神疾病、物質(zhì)濫用、精神病性疾病、心境障礙4類精神障礙的患者；(3)根據(jù)社區(qū)精神病線索發(fā)現(xiàn)有兩項(xiàng)以上重性精神障礙線索[1]的患者；(4)既往有肇禍滋事史，社區(qū)醫(yī)生初步認(rèn)定為精神疾病患者。患者完成測(cè)試90%以上視為全面有效問卷，完成60%～90%為有效問卷，低于60%的為無效問卷。200份測(cè)試問卷中，全面有效問卷182份，有效問卷15份，有效率為98.5%；無效問卷僅3份，無效率為1.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 軟件工具 《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》的診斷功能，是在ICD-10[2]、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[3]基礎(chǔ)上編輯制作而成的。軟件分為當(dāng)事人(患者)檢查核心版本和知情人(患者監(jiān)護(hù)人或其他相關(guān)人員)版本兩套檢查系統(tǒng)，主要內(nèi)容為：(1)基本信息注冊(cè)與登錄系統(tǒng)；(2)疾病單元和人格、暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)支持系統(tǒng)問卷；(3)診斷和公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)程序；(4)精神醫(yī)學(xué)防治指導(dǎo)。在完成基本信息注冊(cè)與登錄，分步驟完成問卷系統(tǒng)后方可進(jìn)入診斷系統(tǒng)。檢查由當(dāng)事人和知情人獨(dú)立完成，或只完成其中任意檢查版本，兩套檢查系統(tǒng)均完成后可以得出綜合評(píng)估結(jié)果，完成單一版本評(píng)估結(jié)果為部分特征。社區(qū)精神障礙的診斷：從當(dāng)事人和知情人不同角度進(jìn)行病史、家族史、臨床精神癥狀及程度、病程及癥狀持續(xù)時(shí)間、社會(huì)功能等綜合診斷?！渡鐓^(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》包括以下診斷內(nèi)容：腦創(chuàng)傷、腦炎、癲癇伴發(fā)精神與行為障礙，使用酒精及精神活性物質(zhì)所致精神與行為障礙、抑郁障礙、雙向障礙、持續(xù)性心境障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神發(fā)育遲滯及精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、人格障礙等。軟件的診斷功能分為診斷、可疑診斷和無診斷3個(gè)層次。被訪者可以在家庭內(nèi)、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)及有網(wǎng)絡(luò)的任一場(chǎng)所接受檢查，需20～45 min完成全部診斷內(nèi)容。

1.2.2 軟件測(cè)試實(shí)施方法及步驟 (1)研究者為招募產(chǎn)生，在研究前詳細(xì)告知患者及知情人、監(jiān)護(hù)人研究?jī)?nèi)容、方法，征得同意后進(jìn)行測(cè)試檢查。該檢查為有償科研測(cè)試，要求患者均能夠正常認(rèn)讀和基本理解漢字，并能在指導(dǎo)下完成網(wǎng)絡(luò)問卷操作，如不能操作網(wǎng)絡(luò)的，需工作人員用文本手工方式幫助完成測(cè)試。(2)對(duì)當(dāng)事人和知情人在簡(jiǎn)單說明檢查軟件用法后獨(dú)立進(jìn)行問答測(cè)試，精神障礙人群的測(cè)評(píng)由當(dāng)事人和知情人各自獨(dú)立完成。(3)完成軟件測(cè)試后3 d內(nèi)由2名專業(yè)精神科主治醫(yī)師完成病史采集和精神檢查，根據(jù)ICD-10，參考軟件內(nèi)容再次進(jìn)行澄清檢查，形成精神科專業(yè)人員再次診斷。(4)對(duì)評(píng)估的精神科醫(yī)師組織32課時(shí)的問卷練習(xí)和ICD-10、CCMD-3重新培訓(xùn),明確軟件中每個(gè)問題的基本含義和對(duì)評(píng)估的價(jià)值，之后對(duì)軟件和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。按CCMD-3將人格障礙和智力問題作為Ⅱ軸診斷，其他臨床診斷為Ⅰ軸進(jìn)行分類，兩類之間可以出現(xiàn)共病。Ⅰ軸包括腦器質(zhì)性精神疾病、精神活性物質(zhì)所致精神與行為障礙、精神病性疾病、心境障礙，內(nèi)部不發(fā)生共病重疊關(guān)系；Ⅱ軸包括精神發(fā)育遲滯和人格障礙，可以與各種疾病發(fā)生共病重疊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析原始資料后按實(shí)際情況進(jìn)行分層加權(quán)處理[4]。計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；使用同質(zhì)信度相關(guān)分析、再測(cè)信度分析對(duì)軟件進(jìn)行克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′s α)分析；內(nèi)部一致性采用相關(guān)性分析，以r值表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 在197份有效問卷中，非可疑和無診斷的精神障礙陽性診斷結(jié)果為：重性精神障礙Ⅰ軸診斷，當(dāng)事人版本182例(92.4%)，知情人版本190例(96.4%)，軟件對(duì)當(dāng)事人和知情人版本進(jìn)行綜合診斷為193例(98.0%)，2名精神科醫(yī)生診斷為 188例(95.4%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.73，P>0.05)；重性精神障礙Ⅱ軸診斷，當(dāng)事人版本84例(42.6%)，知情人版本142例(72.1 %)，綜合診斷126例(64.0%)，2名精神科醫(yī)生診斷117例 (59.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.28，P<0.01)。未能做出診斷但同時(shí)也不能排除診斷的可疑診斷，當(dāng)事人版本15例(7.6%)，知情人版本7例(3.6%)，綜合診斷4例(2.0%)，2名精神科醫(yī)生診斷11例(5.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.41，P>0.05)。在整個(gè)問題中，知情人版本偏向于精神障礙為雙相障礙、持續(xù)性妄想障礙和人格障礙，與當(dāng)事人版本和醫(yī)生診斷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而當(dāng)事人版本偏向于急性精神障礙和無診斷狀態(tài)，與知情人版本和醫(yī)生診斷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 診斷軟件信度分析 對(duì)197例有效完成測(cè)試者從當(dāng)事人版本、知情人版本和兩者綜合版本進(jìn)行內(nèi)部同質(zhì)信度測(cè)試。當(dāng)事人版本標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α=0.849，知情人版本標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α=0.835，綜合版本標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α=0.887，3 d內(nèi)精神科醫(yī)生根據(jù)同一問題進(jìn)行復(fù)測(cè)，進(jìn)行再測(cè)信度檢驗(yàn)總體Cronbach′s α=0.832(見表2)。

表2 精神障礙診斷軟件信度分析

表1 精神障礙診斷分析〔n(%)〕

注：器質(zhì)性精神疾病由于研究對(duì)象年齡層次問題不包含阿爾茨海默??；其他精神活性物質(zhì)不包含尼古??；Ⅰ軸和Ⅱ軸診斷之間存在共病診斷；與當(dāng)事人比較，*P<0.05；與知情人比較，△P<0.05

2.3 內(nèi)部相關(guān)性分析 Ⅰ軸診斷中的腦器質(zhì)性精神疾病、精神活性物質(zhì)所致精神與行為障礙與Ⅱ軸診斷中的人格障礙呈正相關(guān)，心境障礙、精神病性疾病與精神發(fā)育遲滯、人格障礙呈正相關(guān)(P<0.05，見表3)。

表3 精神障礙相關(guān)性分析(r值)

注：*P<0.05

3 討論

由于精神科醫(yī)生對(duì)精神障礙的診斷缺乏有效地生物學(xué)客觀指標(biāo)，致使診斷一致性不高[5]。臨床人工診斷的常用方法是將對(duì)癥狀進(jìn)行確認(rèn)和鑒別作為線索要點(diǎn)，將癥狀持續(xù)時(shí)間和患者社會(huì)功能改變作為嚴(yán)重程序的標(biāo)準(zhǔn)，排除相關(guān)的器質(zhì)疾病、使用精神活性物質(zhì)所致疾病診斷精神疾病。精神癥狀的獲得常以患者和醫(yī)生面對(duì)面的交流為主，即醫(yī)生觀察患者的社會(huì)功能和日常表現(xiàn)是否與大多數(shù)正常人一致，是否與病前狀態(tài)一致，是否與同等社會(huì)文化背景下其他人的行為方式一致[6]。而獲得這些資料，主要以當(dāng)事人的自身體驗(yàn)和主觀敘述為主，進(jìn)而使醫(yī)生理解其行為、言語背后的病態(tài)特征[7]。因此，診斷精神疾病，語言交流是最為重要的檢查方式。文字作為語言載體的各種精神檢查工具，作為客觀記錄方式被精神科所運(yùn)用，《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》的診斷原理也不例外。目前精神科領(lǐng)域具有綜合功能的診斷工具主要有精神現(xiàn)狀檢查(PSE)和神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表(SCAN)，以精神科從業(yè)人員使用為主，以臨床和科研為使用目的,對(duì)臨床決策發(fā)揮著積極意義[8]。復(fù)合性國際診斷交談檢查(CIDI)可以作為非專業(yè)人員進(jìn)行流行病學(xué)研究的篩查工具[9]，但診斷仍需專業(yè)人員，且不具備評(píng)估功能。為滿足非專業(yè)人員(社區(qū)工作者和普通人群)對(duì)日常精神障礙簡(jiǎn)易診斷和評(píng)價(jià)的需要，開發(fā)了具有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)功能的《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》，以滿足非專業(yè)人員在不同的地點(diǎn)得到簡(jiǎn)易精神障礙診斷的需求[10]。

研究中，無論是患者、知情人還是精神科醫(yī)生診斷獲得率均超過90%，有較高的陽性率。本研究發(fā)現(xiàn)，知情人版本測(cè)試更偏向重性精神障礙(如雙相障礙、精神分裂癥和持續(xù)妄想障礙)和人格障礙，而這些與當(dāng)事人版本和醫(yī)生診斷有明顯的不同；而當(dāng)事人版本偏向于急性精神障礙和無診斷狀態(tài)，與知情人版本和醫(yī)生診斷比較有明顯差異，提示當(dāng)事人對(duì)自己的測(cè)評(píng)結(jié)果認(rèn)識(shí)較輕，或者認(rèn)為自己無病，這可能與重性精神障礙患者自知力缺乏有關(guān)。對(duì)診斷軟件進(jìn)行信度分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事人版本標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α=0.849，知情人版本標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α=0.835，綜合版本標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach′s α=0.887，表明具有良好的信度；當(dāng)事人版本在測(cè)評(píng)人格障礙的信度還有待提高，這可能與軟件設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單化有關(guān)，但這一問題在知情人版本的測(cè)評(píng)中信度較高；3 d內(nèi)精神科醫(yī)生根據(jù)同一問題進(jìn)行復(fù)測(cè)，進(jìn)行再測(cè)信度檢驗(yàn)總體Cronbach′s α=0.832，說明軟件內(nèi)部信度和再測(cè)信度水平一致性較高，能夠達(dá)到臨床參考應(yīng)用的要求。本軟件能夠得到較為滿意的信度，可能與以下幾方面的優(yōu)勢(shì)有關(guān)：(1)對(duì)精神量表的操作平臺(tái)進(jìn)行了革新，以往的量表是在認(rèn)定已經(jīng)得病的情況下在醫(yī)生對(duì)患者面對(duì)面的指導(dǎo)下進(jìn)行，而本軟件采用網(wǎng)絡(luò)軟件作為溝通平臺(tái)，由患者獨(dú)立地與檢察人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流，避免了患者與醫(yī)生面對(duì)面交流時(shí)醫(yī)生的主觀意識(shí)帶來的影響；(2)突破了既往量表在時(shí)間上的限制，本軟件可以一次全部完成，也可以分節(jié)完成，還可以選擇性完成，但最終均可將問題解決；(3)既往的量表多因當(dāng)事人自知力缺失而不能進(jìn)行，本軟件除當(dāng)事人可以操作外，知情人版本可以為家人解決相關(guān)問題，拓寬了精神障礙線索的獲得渠道；(4)當(dāng)事人和知情人兩個(gè)版本，克服了以往對(duì)精神癥狀單一理解的問題，解決了精神障礙中信度最差的精神病性障礙和人格障礙的診斷難題。

《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》的診斷功能具有多部門、多終端平臺(tái)共享的特點(diǎn)，其操作方便，生活化語言背后配套有專業(yè)解釋和指導(dǎo)系統(tǒng)，解決了社區(qū)精神衛(wèi)生工作者和精神障礙家屬早期初步診斷的問題，能夠?yàn)橹匦跃裾系K的二級(jí)預(yù)防提供早診斷條件，同時(shí)也能幫助患者和家屬在治療過程中進(jìn)行自我診斷和療效判斷，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

1 王夏玲.2012版重性精神疾病管理治療規(guī)范發(fā)布[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(12):261.

2 世界衛(wèi)生組織.國際疾病與相關(guān)健康問題分類第(ICD-10)精神障礙分冊(cè)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993：59-182.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：75.

4 倪宗瓚.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：71-79.

5 余建英，何旭宏.數(shù)據(jù)分析與SPSS應(yīng)用[M].北京：人民郵電出版社，2003:353-364.

6 沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:240.

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9 陳彥方、陳忠.健康與疾病定量測(cè)試法(RTHD)及案例評(píng)定[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007：1.

10 關(guān)麗征，向應(yīng)強(qiáng)，馬辛，等.復(fù)合性國際診斷訪談表在精神障礙流行病學(xué)中的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2011,37(1):62.