傅士杰，劉 瑤，杜兆輝，羅冬梅，周恩庭，彭明輝， 任利民，勞力敏，周 容，李文昌，祝墡珠，江孫芳

吸煙已成為全球范圍內導致死亡的主要原因之一[1]。大量研究表明，吸煙人群罹患呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、多種癌癥的相對危險度明顯高于非吸煙人群[2]。中國是世界上最大的煙草消費國，吸煙人數已達3億，煙草使用導致的死亡人數已經超過100萬，預計到2020年煙草歸因死亡人數將超過200萬，2050年將超過300萬[3]，故控煙任務刻不容緩?？偨Y國外戒煙的成功經驗發(fā)現，家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生在戒煙方面發(fā)揮了關鍵作用[4]。我國的社區(qū)醫(yī)療模式與國外家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生照顧模式有著相似之處，去社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的人群相對固定，能與接診醫(yī)生形成良好的關系，有助于全科醫(yī)生進行控煙干預。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心以就診人群為單位對其進行吸煙調查和戒煙干預，實施較為容易，追蹤和隨訪過程中不易失訪，戒煙服務的效果可能更加明顯。

本研究通過對上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心男性就診人群的吸煙狀況進行調查，分析現在吸煙者的吸煙行為特點及戒煙意愿，為社區(qū)開展控煙服務及制定有針對性的控煙服務措施提供基礎信息。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2013年2—4月對在上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的年齡18～75歲的男性進行調查。排除標準：(1)由于智力或認知障礙，不能理解問卷內容者；(2)由于嚴重軀體疾病，無法完成問卷內容者；(3)代他人就診者；(4)不愿意參與調查者。

1.2 調查方法 制定統(tǒng)一的調查問卷，由統(tǒng)一培訓合格的調查員對每位調查對象進行面對面的問卷調查。調查內容包括：調查對象的一般情況(年齡、就診目的、慢性病患病情況等)、吸煙危害認識度、現在吸煙者的一般情況(年齡、吸煙量、慢性病患病情況等)、既往戒煙情況、目前戒煙態(tài)度等。

1.3 相關定義與指標 (1)現在吸煙者：至調查日為止吸煙累計超過100支并最近30 d內每天吸煙1支及以上；(2)曾戒煙者：現在吸煙者中曾戒煙且戒煙時間≥1周者。

1.4 數據錄入和分析 采用Epidata軟件進行數據錄入與建庫，采用SPSS 19.0軟件進行數據的整理與分析。計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為a=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 共調查男性就診者1 117例，去除資料不完整問卷312份，回收有效問卷805份，調查應答率為72.1%。調查對象平均年齡62.4歲，18～30歲15例(1.9%)，31～45歲35例(4.3%)，46～60歲196例(24.3%)，61～75歲559例(69.4%)。

2.1.2 就診目的 慢性病隨訪580例(72.0%)，新發(fā)病就診99例(12.3%)，其他原因就診126例(15.6%)。

2.1.3 罹患慢性病情況 男性就診者中高血壓患者最多，為528例(65.6%)，現在吸煙者中高血壓患者最多，為234例(64.8%，見表1)。

表1 男性就診者罹患慢性病及現在吸煙情況

Table1 Prevalence rate of chronic disease and smoking status in male patients

慢性病就診男性(n=805)例數 百分比(%)現在吸煙者(n=361)例數 百分比(%)高血壓52865.623464.8糖尿病20325.27821.6冠心病16620.65114.1牙周病16520.57019.4消化道潰瘍與慢性炎癥12014.94512.5慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘9311.64011.1腦梗死和腦出血8110.1256.9骨質疏松749.2185.0

2.2 對吸煙危害的認識

2.2.1 對吸煙與二手煙危害的認識 97.4%(784例)的男性就診者認為吸煙有害健康，91.7%(738例)認為二手煙有害。

2.2.2 對吸煙與相關疾病的知曉情況 男性就診者對吸煙相關疾病的知曉率中肺癌、支氣管炎、肺氣腫、肺結核居前4位，其次為心腦血管疾病(高血壓、冠心病，見表2)。

表2 男性就診者對吸煙相關疾病的知曉情況(n=805)

2.3 現在吸煙者基本情況

2.3.1 不同年齡就診者現在吸煙情況 現在吸煙者361例，現在吸煙率為44.8%。其中以46～60歲人群的吸煙率最高，達69.4%(見表3)。

表3 不同年齡段就診者現在吸煙情況

注：與其他年齡組比較，*P<0.05

2.3.2 每日吸煙量 每天吸煙量<10支者占31.0%(112例)，10～20支者占45.4%(164例)，21～30支者占16.1%(58例)，>30支者占7.5%(27例)。

2.4 現在吸煙者既往戒煙情況

2.4.1 曾戒煙率 現在吸煙者中曾戒煙167例，曾戒煙率為46.3%。

2.4.2 戒煙維持時間 曾戒煙的現在吸煙者中，僅15.0%(25例)戒煙維持時間>1年，79.0%(132例)在半年內復吸。

2.4.3 戒煙原因 現在吸煙者中促使其曾經戒煙的最主要原因是健康問題或疾病，占50.3%(84例)；其次為自己想戒煙，占30.5%(51例)；醫(yī)生干預僅占3.0%(5例)；環(huán)境不允許和其他原因各占2.4%(4例)；經濟原因僅占0.6%(1例)。

2.4.4 戒煙方法 曾戒煙者中，選擇自我干預方法者88.6%(148例)；通過醫(yī)生規(guī)勸幫助者10.8%(18例),采用藥物戒煙者僅0.6%(1例)。

2.4.5 戒煙規(guī)勸對戒煙的影響 現在吸煙者中65.1%(235例)表示曾受到醫(yī)生的戒煙規(guī)勸，73.1%(264例)受到家人規(guī)勸，36.6%(132例)受到朋友或同事規(guī)勸。接受到戒煙勸告的現在吸煙者，其曾戒煙率均高于未曾戒煙率，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 接受戒煙規(guī)勸對戒煙的影響〔n(%)〕

2.5 現在吸煙者的戒煙態(tài)度及控煙服務對其的影響

2.5.1 戒煙態(tài)度 現在吸煙者中從未考慮戒煙和想到過戒煙者分別為45.4%(164例)和34.3%(124例)；而準備戒煙或已開始戒煙者占20.2%(73例，見表5)。

表5 現在吸煙者的戒煙態(tài)度

2.5.2 對戒煙的顧慮 對361例現在吸煙者調查發(fā)現，不愿意戒煙的原因主要為意志力不夠堅定45.2%(163例)，其次是周圍吸煙者的誘惑14.1%(51例)，心里難受12.7%(46例)等(見表6)。

表6 現在吸煙者對戒煙的顧慮

2.5.3 控煙服務對于吸煙者戒煙態(tài)度的影響 63.2%(228例)的吸煙者在日常就診過程中有醫(yī)生對其吸煙情況進行過詢問， 60.9%(220例)的吸煙者曾有醫(yī)生對其吸煙行為進行過干預。分析控煙服務對于患者戒煙態(tài)度的影響發(fā)現，曾有醫(yī)生詢問吸煙情況或對其有戒煙干預的吸煙患者，考慮過戒煙的比例高于從未考慮戒煙者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表7)。

表7 控煙服務干預對現在吸煙者戒煙態(tài)度的影響〔n(%)〕

Table7 Influence on attitude for current smoking by smoking control services

控煙服務例數從未考慮戒煙考慮過戒煙χ2值P值詢問吸煙情況22894(41.2)134(58.8)4.4060.036戒煙干預22088(40.0)132(60.0)6.6980.010

3 討論

本次調查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的男性就診者以61～75歲年齡段為主，占69.4%，就診目的以慢性病隨訪為主，體現了社區(qū)衛(wèi)生中心門診以慢性病管理為主的日常醫(yī)療內容。這也意味著在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的人群相對固定，與接診醫(yī)生之間存在較為穩(wěn)定的醫(yī)患關系。這為社區(qū)全科醫(yī)生提供戒煙服務提供了契機，社區(qū)全科醫(yī)生可以充分利用接診的時機，為就診者提供戒煙服務，包括詢問吸煙情況、建議患者戒煙、對患者戒煙階段進行評估、為患者的戒煙提供幫助或轉診，并對患者的戒煙情況進行隨訪等[5]。

本次調查顯示，就診者對吸煙及二手煙有害健康的知曉率非常高，達90%以上。但就吸煙與相關疾病關系的知曉情況間有較大差別，其中認為吸煙與肺癌支氣管炎、肺結核、肺氣腫等呼吸道疾病相關的超過70%，但對心腦血管疾病與吸煙之間有關的知曉率僅為50%～60%。2010中國煙草調查顯示，公眾對吸煙引發(fā)嚴重疾病的知曉率為81.8%，引發(fā)肺癌的知曉率為77.5%，引發(fā)卒中和心臟病發(fā)作的知曉率為27.2%和38.7%，而二手煙會引發(fā)嚴重疾病的知曉率僅為64.3%[6]。可見本調查社區(qū)居民對吸煙及二手煙危害程度的了解、吸煙與相關疾病關系知曉率雖然高于全國平均水平，但對吸煙與高血壓等心腦血管疾病相關的知曉率仍較低。

本次調查中男性就診者現在吸煙率為44.8%，略低于2010全球成人煙草報告調查顯示中國15歲及以上男性52.9%的現在吸煙率[6]，考慮與社區(qū)就診者年齡偏大及部分慢性病患者由于疾病或健康等原因已成功戒煙有關。男性就診者中46～60歲年齡組現在吸煙率最高，達69.4%，與2010年煙草報告調查顯示國內45～64歲年齡組的吸煙率最高(63.0%)基本一致[6]，可見此年齡段的就診患者仍然是社區(qū)控煙的重點人群。

觸動吸煙者進行戒煙最主要的原因是健康問題或罹患疾病，占50.3%，因此盡早戒煙或許能使健康不再受到損害或延緩疾病發(fā)生。相關報道認為如果吸煙者僅依靠自我干預戒煙而不求助于醫(yī)生，約1/2的戒煙者可以堅持2 d，約1/3的戒煙者可以堅持1周，而如果吸煙患者獲得了醫(yī)生的幫助，則戒煙成功率可以提高2倍[7]。本次調查中79.0%的男性就診者戒煙持續(xù)時間不超過半年，或許與88.6%吸煙者采取自我干預的方法有關，因近半數的就診者認為意志不堅定是戒煙的最大困難，單純依靠自我干預想要戒煙成功十分困難。

國外報道約有70%的吸煙者有戒煙的愿望[8]，按照這個比例我國目前約有2.1億吸煙者可能存在戒煙愿望，而本次調查結果顯示，僅54.6%的吸煙者想到過、準備或已開始戒煙，很大一部分吸煙者對戒煙仍抱否定態(tài)度，如何幫助吸煙者改變戒煙態(tài)度，考慮戒煙并順利進入準備戒煙的階段是目前社區(qū)控煙服務的主要任務。本次調查顯示，吸煙者在有人規(guī)勸的情況下戒煙行為明顯增多，說明適當的規(guī)勸戒煙可以提高吸煙者戒煙的愿望。有研究表明，醫(yī)護人員是幫助吸煙者戒煙的最佳人選[9]，醫(yī)生在預防和控制吸煙方面起著不可忽視的作用[2]，每年約有70.0%的吸煙者會與醫(yī)生接觸，這就為醫(yī)生提供了良好的契機去影響吸煙患者的行為，并為他們提供戒煙指導和幫助[10]。在經常與吸煙患者的接觸和診療中，醫(yī)生能對其吸煙行為給予一定的關注和指導，從而影響吸煙患者的吸煙行為發(fā)生實質的改變[11]。但在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的控煙意識還遠沒有達到應有水平，這與醫(yī)生自身對于煙草流行導致的疾病認識不足、提供控煙服務的主觀意愿不夠強烈、戒煙服務工具及資源的嚴重缺乏有關[12]。

國內一項調查顯示，我國45.2%的醫(yī)生表示在接診患者時經常或總是詢問患者的吸煙情況，94.8%在知道患者吸煙時會建議患者戒煙[13]。臨床醫(yī)生簡單的建議將有助于吸煙者戒煙，高強度的勸阻意義更大[14-15]。本次調查顯示，63.2%的現在吸煙者在就診過程中醫(yī)務人員詢問過其吸煙情況，60.9%的現在吸煙者接受過戒煙勸告或干預，可見該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員在日常診療過程中主動了解患者吸煙情況的意識以及在知曉患者吸煙后對其進行戒煙的干預率還有待提高。

我國目前接受過系統(tǒng)、正規(guī)的戒煙服務技能相關培訓的醫(yī)生較少，接受過幫助患者制定戒煙計劃、處理戒斷癥狀以及戒煙藥物使用方法培訓的醫(yī)生比例分別為10.3%、6.6%和4.2%[13]；68.6%的醫(yī)生聽說過戒煙藥物，只有2.4%給患者使用過戒煙藥物[8]，且社區(qū)醫(yī)生比例更低。因此迫切需要對社區(qū)醫(yī)生進行控煙技能的系統(tǒng)培訓，針對戒煙不同階段提供行之有效的控煙服務，幫助吸煙者渡過復吸的高危時間段，并定期隨訪監(jiān)督，才能達到較好的戒煙效果，有條件的社區(qū)也可以設立戒煙門診以提高戒煙率[16-17]。

綜上所述，社區(qū)男性就診者有其特殊的吸煙現狀，需要給予針對性的控煙服務措施。首先需要加強社區(qū)醫(yī)生對煙草危害的認識，提高主動提供控煙服務的意識；其次需要對社區(qū)醫(yī)生進行系統(tǒng)的控煙技能培訓，使其能夠對處于戒煙各階段的人群采用適合的控煙措施；再次，46～60歲男性就診者是社區(qū)控煙的重點人群，通過控煙服務，改變吸煙者的戒煙態(tài)度，必要時將其可以轉診至戒煙門診以提高控煙成功率。

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