蘆環(huán)玉，李海玉,韋舒妍，劉 奇，楊志敏△

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院治未病中心，廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士后科研流動站，廣州 510120； 3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；4.廣東省中醫(yī)院名醫(yī)工作室,廣州 510120)

國外研究表明，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥以及胰島素抵抗等心血管危險因素不但與人體總體脂增加有關(guān)，還與腹部脂肪特別是腹腔內(nèi)脂肪增加有關(guān)[1]。研究表明，腹型肥胖可使心肌梗死發(fā)生率增加1.6倍，腰臀比 (World Harvest Radio簡稱WHR)>0.98，冠心病風險增加3倍； 腰圍(waist circumference簡稱WC)>95 cm，冠心病風險增加2倍，體脂肪指數(shù)(Body Mass Index簡稱BMI)>28 kg/m2，冠心病風險增加1.5倍[2]，肥胖可使心衰風險增加2～3倍。Framingham心臟研究對5881人隨訪14年，結(jié)果顯示BMI每增加1 kg/m2，發(fā)生心衰的風險就增加5～7%，且肥胖程度越嚴重心衰危險性也越高[3]。當BMI大于23 kg/m2時，糖尿病、胰島素抵抗、代謝綜合征的絕對危險性均明顯升高。脂肪組織的分布也是糖尿病發(fā)病的1個危險因素。如果腹部肥胖，腰圍(waist circumference，WC)大于102 cm，則糖尿病的發(fā)病率會提高3.5倍[4]。在體脂肪分布以及BMI分布與男性糖尿病的危險性研究中發(fā)現(xiàn)[5]，以BMI和WHR評價脂肪肝患者與代謝綜合征危險成正相關(guān)，尤其BMI在 大于25 kg/m2時對代謝綜合征的預(yù)測力最高[6]，且內(nèi)臟脂肪是預(yù)測代謝綜合征的獨立危險因素[7]，可見肥胖以及體型與糖脂代謝密切相關(guān)。

四象體質(zhì)與肥胖關(guān)系密切。近年來不少學(xué)者對四象體質(zhì)與肥胖的相關(guān)性進行了流行病學(xué)調(diào)查，其結(jié)果顯示[8]，超重和肥胖者太陰人比例較高，其中腹部肥胖與太陰人的關(guān)系最顯著，可見不同體質(zhì)人群的肥胖類型不盡相同。此外，四象醫(yī)學(xué)與心血管疾病危險因素也密切相關(guān)，四象體質(zhì)人群與胰島素抵抗[9]、高血壓[41]、糖尿病[11]、代謝綜合征[12]的發(fā)病率不僅與太陰人顯著相關(guān)，且與腹型肥胖的關(guān)系更為密切。但目前BMI、WC、WHR、腰高比(waist to height ratio，WHtR)對不同體質(zhì)人群的臨床意義及其與心血管疾病風險的關(guān)系尚未完全清楚。因此，本研究主要探討不同類型肥胖指標與主要心血管危險因素的關(guān)系，為有效地識別高危個體、控制肥胖和開展心血管疾病防治工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

樣本選擇于2012年5月至2012月12月在廣東省中醫(yī)院體檢中心調(diào)查的樣本數(shù)據(jù)庫。本研究以符合納入標準18～70歲之間的852例樣本量為研究對象。其中少陽體質(zhì)350人(41.1%)，太陰體質(zhì)324人(38%)，少陰體質(zhì)178人(20.9%)；少陽體質(zhì)平均年齡(39.91±11.43)歲，太陰體質(zhì)平均年齡(38.42±11.62)歲，少陰體質(zhì)平均年齡(36.45±12)歲。

1.2 方法

調(diào)查人員均由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后參與調(diào)查。由專人對調(diào)查表進行檢查、核對、確認資料合格。全部受檢者在清晨空腹安靜狀態(tài)下進行體格測量，包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓，并計算體BMI、WHR、WHtR。身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍測定, 令受試者赤足直立, 兩臂自然下垂, 目視前方,測量者移動水平滑板, 使之與受試者顱頂點接觸, 觀察被測量者的站姿并讀數(shù)， 精確度為0.1 cm,連續(xù)測2次，取平均值。由經(jīng)過培訓(xùn)并認證合格的調(diào)查員應(yīng)用技術(shù)方法測量血壓。(1)血壓：每位參加者靜坐休息5 min后測量3次坐位血壓(測量前30 min內(nèi)免吸煙、飲酒、飲用含有咖啡因的飲料以及劇烈運動);(2)血脂、血糖：采用空腹血用于測定血脂、血糖。采血前確認空腹時間,空腹不足10 h者不予采血。

1.3 評價標準

1.3.1 四象體質(zhì)診斷 醫(yī)生根據(jù) “中國人四象體質(zhì)診斷問卷”和結(jié)合氣象、體型、容貌語氣、恒心、性質(zhì)材干、心欲、體質(zhì)證(素證)和體質(zhì)病證(病證)等要素為基礎(chǔ)初步判斷體質(zhì)，當場收回并核查，并結(jié)合醫(yī)生的四診最終確定體質(zhì)類型。

1.3.2 肥胖類型及心血管危險因素診斷標準

BMI標準采用世界衛(wèi)生組織(WHO)亞洲人的肥胖診斷切點，肥胖(<25.0 kg/m2)，肥胖(≥25.0 kg/m2)；腰圍男性≥85 cm, 女性≥80 cm、 WHR男性≥0.90、 女性≥0.85、 WHtR≥0.5為腹型肥胖。高血壓(Hypertension，HTN): 收縮壓≥140 mmHg和(或) 舒張壓≥90 mmHg；高膽固醇(total cholesterol, TC) 血癥: TC ≥5.20mmol/L; 高甘油三酯(Triglyceride, TG) 血癥: TG ≥1. 70mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 血癥: HDL-C < 1.04 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C): 以LDL-C < 3.34 mmol/L為目標值; 高血糖: 空腹血糖≥6.1 mmol/L；代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)以NCEP-ATP Ⅲ的診斷標準為基礎(chǔ)，由于NCEP-ATP Ⅲ制定的腰圍標準不適合亞洲人群，本研究采用國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)中國人腰圍標準，男性WC≥85 cm，女性WC≥80 cm；空腹血糖基準使用2003年 American Diabetes Association提出[48]的空腹血糖>6.1 mmoL，下調(diào)到空腹血糖>5.6 mmoL的基準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用chi-squre test和Fisher’s exact test分析，不同體質(zhì)人群心血管危險因素與不同類型肥胖指標的關(guān)系采用多元Logistic 回歸分析，Backward 法選擇變量，以α=0.05 為入選變量的顯著性水準，α=0.10 為刪除變量的顯著性水準。應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四象體質(zhì)人群不同肥胖類型分布情況

表1 不同體質(zhì)人群肥胖類型分布情況(例數(shù)，%)

注：Calculated by Fisher’s exact test

表1顯示，不同體質(zhì)人群不同肥胖類型分布情況如下。肥胖類型太陰體質(zhì)分布比例最多，其次是少陽體質(zhì)、少陰人體質(zhì)。因少陰體質(zhì)人群肥胖類型比較少，本研究暫不考慮少陰體質(zhì)人群。

2.2 不同肥胖指標與心血管疾病危險因素檢出率的關(guān)系

不同肥胖指標按等級劃分后，其與心血管代謝危險因素的檢出率是不同的。表2顯示，以BMI等級劃分后少陽體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS檢出率均隨BMI水平增高而下降，太陰體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS檢出率均隨BMI水平增高而上升。

表2 不同肥胖指標與心血管疾病危險因素檢出率的關(guān)系

注：*by chi-square test

以WHR等級劃分后少陽體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C均隨WHR水平增高而下降，高血糖、BP、MS檢出率均隨WHR水平增高而上升；太陰體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、DM、HTN、MS檢出率均隨WHR水平增高而上升(表2)。

以WC等級劃分后少陽體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS檢出率均隨WC水平增高而下降，太陰體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS檢出率均隨WC水平增高而上升(表2)。

以WHtR等級劃分后少陽體質(zhì)人群高TG、低HDL-C、HTN、MS檢出率均隨WHtR水平增高而下降，太陰體質(zhì)人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS檢出率均隨WHtR水平增高而上升(表2)。

2.3 不同肥胖指標對心血管代謝危險因素的Logistic回歸分析

為分析心血管危險因素的相關(guān)因素，我們以心血管代謝危險因素為因變量，以BMI、WC、WHR、WHtR為自變量，并建立Logistic回歸模型。Logistic歸分析表明，少陽體質(zhì)人群中WHR(男性≥0.9, 女性≥0.8)時，發(fā)生高血壓、高血糖、高TC、高HDL-C、血脂異常的危險性分別增加7.175倍、4.222倍、1.759倍、2.578倍、2.178倍；WHtR≥0.5時，發(fā)生高TG的危險性增高4.296倍；腰圍(男性≥85 cm, 女性≥80 cm)時，發(fā)生低LDL-C和代謝綜合征的危險性增加2.803倍和9.981倍(表3)。

表3 不同肥胖類型對心血管代謝危險因素的Logistic回歸分析

注：*by Multiple logistic regression analysis

表3顯示，太陰體質(zhì)人群中BMI≥25.0 kg/m2時，發(fā)生高血壓、高血糖、高TG、MS的危險性分別增高2.4倍、5.938倍、2.641倍、3.641倍；WHtR≥0.5時，發(fā)生高血壓、高血糖、高TC、高TG、MS的危險性分別增高2.511倍、2.933倍、1.825倍、1.916倍、2.886倍；WC(男性≥85 cm, 女性≥80 cm)時，發(fā)生高TC、高HDL-C、低LDL-C、血脂異常的危險性分別增高2.060倍、2.778倍、2.057倍、2.850倍；WHR(男性≥0.9, 女性≥0.8)時，發(fā)生代謝綜合征的危險增高3.118倍。

3 討論

本研究通過分析不同類型肥胖指標(包括BMI、WHR、WC、WHtR 4種肥胖指標)與不同體質(zhì)人群心血管疾病危險因素的關(guān)系，評價不同類型肥胖指標對不同體質(zhì)人群心血管疾病影響程度。多數(shù)研究表明，周圍性肥胖和腹型肥胖均對心血管疾病有影響，但影響程度有所不同[13]。BMI是評價肥胖程度應(yīng)用最廣泛的指標之一，沒有變化的BMI可能隱藏著瘦組織減少和脂肪的增加[14]。前期研究發(fā)現(xiàn)，相較于BMI，體成分測量能更好地評價肥胖所帶來的危害[15]。Hsieh等的研究提示，WHtR在預(yù)測冠心病風險中的作用比WC、BMI更理想[16，17]，隨后又發(fā)現(xiàn)它與代謝綜合征危險因子聚集的關(guān)聯(lián)強于BMI、WC和WHR，WHtR>0.5不僅可以識別幾乎所有的超重者，而且可識別更多的體質(zhì)量正常的高危人群[18]；作為簡易的肥胖指標，這些指標都存在一定的局限性。BMI無法準確地反映體內(nèi)脂肪或瘦組織含量與分布的差異，BMI相同的個體，其體成分各要素的比例和分布可以存在顯著差異，WC和WHR在男女人群的分布存在較大的差異[3，4]。

朝醫(yī)四象醫(yī)學(xué)是以儒學(xué)的人生觀為基礎(chǔ)，運用四象人即太陽人、少陽人、太陰人、少陰人所固有的生理論、病理論、藥理論、養(yǎng)生論的醫(yī)學(xué)體系。有關(guān)研究證明，肥胖與不同體質(zhì)人群心血管危險因素密切相關(guān)[9～12]。

首先，本研究顯示，各種肥胖類型太陰人占比例最高，其次是少陽人和少陰人。這與前期研究結(jié)果是一致的[8,19]。其次，本調(diào)查顯示BMI和不同類型腹型肥胖指標均與心血管代謝疾病危險因素相關(guān)，但對不同體質(zhì)人群心血管疾病危險因素的影響程度不盡相同：少陽體質(zhì)人群中WHR異?？捎行ьA(yù)測高血壓、高血糖、高TC、高HDL-C、血脂異常的患病風險，WHtR異常可有效預(yù)測高TG患病風險，WC異?？捎行ьA(yù)測低LDL-C、MS的患病風險，太陰體質(zhì)人群中BMI合并WHtR異常可有效預(yù)測高血壓和高血糖，WC異?？捎行ьA(yù)測血脂異常和其組成部分，BMI合并腰圍異?？捎行Э刂芃S。由此可見，不同類型肥胖指標對心血管疾病危險因素的影響因體質(zhì)差異而不同。

在《東醫(yī)寶鑒》中提到“凡人之形，長不及短，大不及小，肥不及瘦”、“肥人多中風”，提示肥胖對人體健康有不良影響。

但東武公在《東醫(yī)壽世保元草本卷》中提到：“太陽人少陰人膚肉淸瘦則無病， 濁肥則有病，太陰人少陽人膚肉濁肥則無病，淸瘦則有病”，從而間接地提示看人的尺度也不盡相同。另外，《東醫(yī)壽世保元草本卷》中又提到“少陽人重病中，膚肉肥而形氣萎憊者，非危證也，即安癥也；膚肉瘦而精神醒爽者，非差癥也，即燥癥也”，即太陰人和少陽人的肥胖有利于健康，太陽人和少陰人則反之，從而說明應(yīng)根據(jù)肥胖類型及體質(zhì)的不同而運用不同的管理方法。

本研究尚存在一些局限性，首先，少陰體質(zhì)人群

樣本量比較少。其次，尚未調(diào)查影響肥胖的很多混雜因素(社會經(jīng)濟條件、飲食習慣、運動等)，因此有待今后進一步研究。

綜上所述，不同類型肥胖指標對不同體質(zhì)人群的心血管疾病危險因素均有影響，但其影響因素不盡相同，且對不同體質(zhì)人群肥胖類型也不盡相同。提示選擇預(yù)測心血管疾病肥胖危險因素不僅要考慮肥胖類型，且應(yīng)考慮不同體質(zhì)人群特征因素。

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