李 晶,劉淑剛,呂品田
(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科,石家莊 050000)
腹水是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移后常見癥狀,現(xiàn)在臨床上多采用腹腔穿刺引流、全身或局部化療、利尿等治療,但收效有限[1]。我們在此基礎(chǔ)上運用中醫(yī)辨證,采用溫陽利水化瘀法配合化療治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腹水取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
參照全國腹水學(xué)術(shù)研討會制定的《良惡性腹水鑒別診斷的參考意見》及《良惡性腹水鑒別診斷的實驗室檢查指標(biāo)》[2],胃癌腹水診斷需符合以下幾點:A.病理學(xué)已確診的胃癌病人出現(xiàn)腹水,腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查呈陽性;B.病理學(xué)已確診的胃癌病人出現(xiàn)腹水,腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查呈陰性,但排除其他疾病引起的良性腹水;C.腹水中 AFP(甲胎蛋白)、CEA(癌胚抗原)、CA125(卵巢癌相關(guān)抗原)、LDH(乳酸脫氫酶)、Ft(鐵蛋白)、Fn(纖維連接素)、Ch(膽固醇)等增高,有助于癌性腹水的診斷。符合(A)+(B)+(C)或(A)+(C)或(B)+(C)者均可診斷。
所有病例均經(jīng)我院病理診斷為胃癌患者(病理類型不限);經(jīng)CT或B超證實腹腔內(nèi)存在中量到大量腹水;符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);預(yù)計生存期>2個月且KPS評分≥60分;所有患者均未接受過全身化療、腹腔灌注化療藥物、放療等治療。
不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及入選標(biāo)準(zhǔn)者;肝腎功能不全,不能接受化療者;生活質(zhì)量評分低于60分者;預(yù)計生存期小于2個月者;正在參加其他臨床試驗的患者及不能合作、依從性差的患者。
選取2011年1月至2012年6月來我院就診的胃癌腹膜所致腹水患者共100例,隨機(jī)分為2組。中藥組50例,男性31例,女性19例,年齡35~72歲,中位年齡59歲。常規(guī)化療組50例,男性29例,女性21例,年齡38~67歲,中位年齡58歲,2組患者在性別、年齡、KPS評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)
采用FOLFOX4方案(奧沙利鉑OXA 85 mg/m2第1天;5-氟尿嘧啶 600 mg/m2第 1、2天;LV200 mg/m2第1、2天,1周2次)行全身化療,針對腹水采用腹腔抽液及灌注(順鉑20 mg+生理鹽水40 ml)治療。
在常規(guī)化療組基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服:生黃芪30 g,炒白術(shù) 15 g,桂枝 10 g,茯苓 30 g,土元 6 g,澤蘭15 g,陳皮10 g,大腹皮10 g,檳榔10 g,川椒目10 g,冬瓜皮30 g。每日1劑,煎藥取汁400 ml,早晚分2次溫服。外用中藥甘遂、牽牛子、硫黃各2 g(每日用量)研末,蜂蜜調(diào)勻后貼于神闕穴固定,每天1次。2組患者均于8周后觀察效果。
觀察患者腹水減少、患者臨床癥狀體征改善及患者生活質(zhì)量評分改善情況。
應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗。
(1)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)腹水(可評價,不可測量病灶)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。腹水療效判定指標(biāo):完全緩解(CR):腹水完全消失;部分緩解(PR):腹水減少 >50%;穩(wěn)定(NC):腹水減少在25% ~50%之間;無效(PD):腹水減少小于25%或短期內(nèi)增加;有效(RR)=CR+PR;(2)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]制定中醫(yī)癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)(表1),并依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)中各癥狀改善程度判定療效;(3)依據(jù)生活質(zhì)量評分(KPS 評分)[6]的變化判斷療效。
表1 中醫(yī)癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)
4.2.1 2組患者腹水療效比較 表1顯示,2組患者分別治療8周后腹水變化情況經(jīng)卡方檢驗(P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義,加用中藥組優(yōu)于常規(guī)化療組。
表2 2組患者腹水療效情況比較
4.2.2 2組患者治療后中醫(yī)證候總療效比較
表2顯示,8周后2組患者中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),中藥組改善癥狀明顯優(yōu)于常規(guī)化療組。
表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候總療效比較
4.2.3 2組患者治療前后KPS評分比較 表3顯示,2組患者治療前KPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組患者治療后KPS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),中藥組對KPS評分改善明顯優(yōu)于常規(guī)化療組。
表4 2組患者治療前后生活質(zhì)量(KPS)評分比較
胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一?;颊叩酵砥谝院螅副诹馨凸芗皾{膜層就會受到腫瘤的侵犯,淋巴管堵塞造成淋巴回流受阻,與腹水形成密切相關(guān)[7]。由于病變早期常無陽性體征,很多患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已屬晚期,其中一部分患者首次就診便出現(xiàn)腹水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,大量腹水給病人帶來極大痛苦,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。若為減輕痛苦,反復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺放水,雖可迅速減少腹水,但癌性腹水增長迅速,反復(fù)穿刺也會加重患者痛苦。同時反復(fù)抽放腹水與長時間應(yīng)用利尿劑易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。
惡性腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇,為公認(rèn)的四大頑癥之一。關(guān)于其形成機(jī)理,一般認(rèn)為是由于情志抑郁、飲食、邪毒所傷等因素長期作用于人體,導(dǎo)致正氣虛損、邪毒積聚不散形成積塊,阻滯氣機(jī),日久進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀、水停于腹中。病變臟器主要在肝脾,久則入腎。喻嘉言在《醫(yī)門法律·脹病論》總結(jié)為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”,所以治療上我們采取溫陽行氣利水、化積消瘀的思路。其中黃芪、白術(shù)甘溫益氣、健脾補(bǔ)虛利水;桂枝辛溫、通陽利水;茯苓淡滲利濕健脾行水;澤蘭、土元活血化瘀利水;檳榔、大腹皮、陳皮、冬瓜皮、川椒目共奏消積行氣利水之功。綜觀全方共行溫陽益氣、化瘀行水之職。中醫(yī)的峻下逐水藥一直是消除腹水癥狀的有效方法,但由于其力猛,易損耗正氣,所以對于胃癌晚期腹水的病人我們采取甘遂、牽牛子藥物打碎穴位外敷以減緩其毒性。硫磺酸溫,能補(bǔ)火助陽,同甘遂等同用可增強(qiáng)溫陽行水之力。神闕穴位于臍是任脈的重要穴位,任脈與督脈、沖脈、帶脈等相連,總?cè)稳須庋瑑?nèi)通十二經(jīng)脈、五臟六腑,外連皮肉筋骨、四肢百骸,故臍和諸經(jīng)百脈相通,起調(diào)節(jié)各臟腑生理活動的作用,素有神闕主百病之說[8]。中藥外敷神闕穴可以通過穴位皮膚黏膜透皮吸收,并可減輕甘遂等藥物對全身的毒性,祛邪而不傷正。
本研究顯示,在進(jìn)行全身化療及抽放腹水的同時應(yīng)用溫陽利水化瘀中藥治療,不但能快速有效地緩解癥狀,而且可減緩腹水再生并明顯提高患者的生活質(zhì)量,為臨床治療癌性腹水探索了新的途徑和方法。
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