陳維銘，李曉波，錢涯鄰，陳蓓蕾，馬 莉，何婷婷，張 麗

(江蘇省揚州市蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001)

急性腦梗死(ACI)是一種常見的腦血管疾病，屬中醫(yī)缺血性中風范疇，多由風、火、痰、瘀、虛等因素所致，具有起病急、病情變化快等特點。如何客觀準確地把握ACI的證候特征，很多學者進行了相關(guān)研究[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，高凝狀態(tài)是ACI發(fā)病的重要因素，該病患者存在著明顯的高凝狀態(tài)和較低的抗凝和纖溶活性[2]。本研究對256例ACI患者進行了證候要素的評分及血栓常規(guī)指標的檢測，以期找到兩者之間的相關(guān)性，為中醫(yī)臨床辨證提供可靠的實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年8月至2013年11月在我院住院的256例ACI首次發(fā)病患者，男160例，女96例；年齡34～94歲，平均年齡(68.5±11.3)歲；病程<3 d。符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，未使用抗凝、溶栓藥物。排除有嚴重意識障礙、感染、代謝紊亂、合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者以及孕婦和哺乳期婦女。

1.2 研究方法

1.2.1 ACI證候要素評分 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組所制定的《中風病辨證診斷標準(試行)》[4]及《中風病診斷療效評定標準(試行)》[5]，設(shè)計、制定了病例觀察表，對研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。患者入院24 h內(nèi)采集病例的一般資料、現(xiàn)病史及理化指標，由主治中醫(yī)師采集四診信息，進行證候要素的初步評分，評分≥7分者分別歸入風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢等6個證候要素組，再由2名副主任中醫(yī)師以上專家最后審驗、評定。

1.2.2 血栓常規(guī)檢測方法 所有ACI患者在使用抗凝藥前，采靜脈血20 ml至枸櫞酸鈉抗凝劑中，抗凝比9∶1，顛倒混勻，3000 r/min離心10 min,分離血漿。在本院血液病研究室用全自動血凝儀及配套試劑盒(法國STAGO公司，型號EVOLUTION)進行血栓常規(guī)檢測。其包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體、血管性血友病因子含量(vWF)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)。所有標本2h內(nèi)檢測完畢。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各種中醫(yī)證候要素及其組合分布情況

ACI患者證候要素主要有風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢等，出現(xiàn)頻次從高到低依次為：風證121次占22.6%，瘀證115次占21.4%，痰證112次占20.9%，火證97次占18.1%，氣虛證47次占8.8%，陰虛陽亢證44次占8.2%。

ACI患者證候要素組合有212例，出現(xiàn)頻次從高到低依次為：風痰瘀三證相兼68例占32.1%，風火二證相兼53例占25%，氣虛血瘀二證相兼47例占22.1%，痰火二證相兼44例占20.8%。另有單一證候要素44例。

2.2 各證候要素組間血栓常規(guī)比較

表1、2顯示，ACI患者各證候要素組間PT、APTT、TT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，火證的Fib明顯低于痰證(P<0.05)。

表1 ACI患者各證候要素組間PT、APTT、TT、Fib比較

注：與痰證比較：*P<0.05

表2 ACI患者各證候要素組間D-二聚體、vWF、ATⅢ比較

注：與痰證比較：*P<0.05，**P<0.01；與瘀證比較：△△P<0.01；與風證比較：○<0.05，○○P<0.01

風證、痰證、瘀證的D-二聚體顯著高于火證、氣虛證和陰虛陽亢證(P<0.05)，三者間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；風證、痰證、瘀證的vWF顯著高于火證、氣虛證和陰虛陽亢證(P<0.05)，痰證的vWF顯著高于風證(P<0.05)，而瘀證的vWF與風證比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；痰證的ATⅢ則明顯低于氣虛證(P<0.05)，與其他各證候要素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 證候要素評分與血栓常規(guī)的相關(guān)性

表3 ACI患者證候要素評分與血栓常規(guī)的相關(guān)性(r值)

注：二者相關(guān)性比較：*P<0.05，**P<0.01

表3顯示，風證的要素評分與FIB、D-二聚體、vWF呈負相關(guān)(P<0.01)，火證的要素評分與D-二聚體、vWF呈負相關(guān)(P<0.05)，痰證、瘀證的要素評分與FIB、D-二聚體、vWF呈正相關(guān)(P<0.01)，氣虛證的要素評分與ATⅢ呈負相關(guān)(P<0.01)，陰虛陽亢證的要素評分與ATⅢ呈正相關(guān)(P<0.01)。

3 討論

中醫(yī)治病主要是辨證施治，“辨證”是施治的核心，是確定“理法方藥”的依據(jù)。證候要素可以將臨床上復(fù)雜多變的證候簡單化，證候要素是對證候病因病機的表述[6]。本研究分析了256例ACI患者的證候要素分布，結(jié)果提示ACI的病理性質(zhì)雖為本虛標實，但以邪實為主，其中風證、瘀證和痰證為本病的常見證候。因此，腦梗死急性期的治療應(yīng)以祛邪為主，治法有平肝息風、活血通絡(luò)、化痰清熱，且常常并用。

臨床上血栓常規(guī)最能反映ACI患者的血液高凝狀態(tài)，包括反映凝血功能狀況的篩選性指標(PT、APTT、TT、FIB)和特異性指標(D-二聚體、vWF、ATⅢ)[7]。PT反映外源性凝血功能，APTT反映內(nèi)源性凝血功能，TT是觀察凝血因子和抗凝物質(zhì)增多與否；FIB是血漿中重要的凝血因子，反映凝血狀態(tài)；D-二聚體是反映高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶的指標；vWF是反映血管內(nèi)皮細胞損傷的指標；ATⅢ是反映生理性抗凝物水平的指標[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體、vWF與ACI實證要素明顯相關(guān)，其中風證、火證的要素評分越高，D-二聚體、vWF的數(shù)值越低；痰證、瘀證的要素評分越高，F(xiàn)IB、D-二聚體、vWF的數(shù)值也越高。考慮風性善行速變、火性迫血妄行，均為陽邪，故與血液高凝狀態(tài)呈負相關(guān)；痰性黏滯，瘀阻脈絡(luò)，均為陰邪，故與血液高凝狀態(tài)呈正相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ATⅢ與虛證要素明顯相關(guān)，氣虛證的要素評分越高，ATⅢ的數(shù)值越低；陰虛陽亢證的要素評分越高，ATⅢ的數(shù)值也越高。這說明“氣為血之帥”，氣虛推動無力，血液運行阻滯，故與抗凝物水平呈負相關(guān)；而陰虛導(dǎo)致陽熱亢盛，具有火性的特點，故與抗凝物水平呈正相關(guān)。ACI患者各證候要素組之間比較，風證、痰證、瘀證的D-二聚體、vWF顯著高于火證、氣虛證和陰虛陽亢證，結(jié)合本課題前期研究結(jié)果[9]我們可以推斷，D-二聚體和vWF可作為ACI風證、痰證、瘀證的分型依據(jù)。

ACI的發(fā)生有多種致病因素，存在多種中醫(yī)證候要素，在其發(fā)病過程中普遍存在高凝狀態(tài)。各證候要素評分與血栓常規(guī)之間存在相關(guān)性，說明證候要素與理化指標之間確實有著內(nèi)在的聯(lián)動關(guān)系，為進一步揭示ACI中醫(yī)證型實質(zhì)提供了實驗室依據(jù)。

[1] 金賀，王佳艷，李宗衡，等. 缺血性中風急性期甲狀腺激素表達異?；颊咦C候規(guī)律及血管病變特點的初步研究[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2013，19(2):160-162.

[2] 房淑欣，呂涌濤，蘆璐. 急性腦梗死患者凝血、抗凝及纖溶功能的臨床研究[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志，2006，23(3):331-332.

[3] 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組. 中風病辨證診斷標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報，1994，17(3)：64-66.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組. 中風病診斷療效評定標準(試行)[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19(1)：55-56.

[6] 王永炎. 完善中醫(yī)辨證方法體系的建議[J]. 中醫(yī)雜志，2004，45(10)：729-731.

[7] 常玉榮，薄海美，孫尚帛，等. 急性腦梗死患者血栓前狀態(tài)實驗室檢測指標的臨床意義[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2010,37(20):3948-3949.

[8] 吉薇，顧健，沈連軍，等. 腦梗塞患者血漿抗凝血酶、血管性血友病因子和D二聚體測定的臨床意義[J].血栓與止血學，2013,19(4)：167-168.

[9] 陳維銘，錢涯鄰，王馨然. 急性腦梗死患者血漿D-二聚體與中醫(yī)辨證分型相關(guān)性研究[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2010,17(1)：19-21.