林 峰，陳 軍，王鴻康

表1 4組患者一般資料比較

注：*為χ2值；ESWL=體外沖擊波碎石術(shù)

表2 4組患者術(shù)中指標(biāo)比較

注：與ESWL組比較，*P<0.05；與微創(chuàng)手術(shù)組比較，△P<0.05；與開放性手術(shù)組比較，▲P<0.05；○為χ2值

輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療方式較多，很多學(xué)者提出開放性手術(shù)已逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)代替,但同時(shí)又指出微創(chuàng)手術(shù)方式較多、療效不一[1]。本科2008—2012年共收治輸尿管結(jié)石患者659例,分別行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、開放性輸尿管切開取石術(shù)(開放性手術(shù))、微創(chuàng)手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)治療,本研究對比分析了4種手術(shù)的療效,以探討最佳治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性的研究方法，調(diào)查2008—2012年在普愛醫(yī)院泌尿外科就診的診斷為輸尿管結(jié)石的患者共659例。659例輸尿管結(jié)石患者術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVP)、泌尿系統(tǒng)CT檢查。依據(jù)患者的病情,醫(yī)生建議實(shí)施對應(yīng)的手術(shù)方式，并與患者的意愿結(jié)合共同制定最終手術(shù)方案，其中行ESWL 175例(ESWL組)、開放性手術(shù)52例(開放性手術(shù)組)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)207例(微創(chuàng)手術(shù)組)及聯(lián)合手術(shù)225例(聯(lián)合手術(shù)組，在手術(shù)的過程中分別使用2種及以上的手術(shù)方法，諸如在復(fù)雜性結(jié)石的患者中可以聯(lián)合使用ESWL和輸尿管鏡碎石術(shù))。

1.2 方法 仔細(xì)核查每例患者的病歷，核實(shí)診斷依據(jù)，記錄一般資料、手術(shù)方式、術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)。術(shù)中指標(biāo)包括結(jié)石一次清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后指標(biāo)包括重復(fù)治療率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后7 d和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率、患者滿意率。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石清除率，以KUB結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤0.4 cm為結(jié)石被清除。術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查KUB了解結(jié)石清除效果,有結(jié)石殘留者術(shù)后1個(gè)月再次查KUB。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 4組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑及結(jié)石停留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。左側(cè)結(jié)石380例、右側(cè)結(jié)石279例；結(jié)石的部位主要集中在上段138例、中段170例、下端187例，復(fù)雜性結(jié)石164例。

2.2 術(shù)中指標(biāo)比較 4組患者結(jié)石一次清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中開放性手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組結(jié)石一次清除率高于ESWL組和微創(chuàng)手術(shù)組(P<0.05)；開放性手術(shù)組手術(shù)時(shí)間長于微創(chuàng)手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組，ESWL組手術(shù)時(shí)間均短于其他3組(P<0.05)；開放性手術(shù)組出血量多于微創(chuàng)手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組，ESWL組出血量均少于其他3組(P<0.05)； 開放性手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)的成功率高于 ESWL組和微創(chuàng)手術(shù)組(P<0.05)，聯(lián)合手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于其他3組(P<0.05，見表2)。

2.3 手術(shù)方式及術(shù)后指標(biāo)比較 4組患者重復(fù)治療率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后7 d和1個(gè)月時(shí)結(jié)石的清除率及患者滿意率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中開放性手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組結(jié)石重復(fù)治療率低于ESWL組和微創(chuàng)手術(shù)組(P<0.05)，ESWL組和聯(lián)合手術(shù)組住院天數(shù)明顯少于微創(chuàng)手術(shù)組和開放性手術(shù)組(P<0.05)，開放性手術(shù)的住院天數(shù)最多且費(fèi)用最高(P<0.05)，ESWL組費(fèi)用最少(P<0.05)。聯(lián)合手術(shù)組和開放性手術(shù)組術(shù)后7 d和1個(gè)月時(shí)結(jié)石的清除率高于其余兩組(P<0.05)，聯(lián)合手術(shù)組患者滿意率最高(P<0.05，見表3)。

2.4 各年份4種手術(shù)方式使用數(shù)量 2008年和2010年行微創(chuàng)手術(shù)的患者最多，為43例和46例。2011年和2012年行聯(lián)合手術(shù)的患者最多，為48例和67例。行聯(lián)合手術(shù)的患者從2008年的30例上升到2012年的67例，而行體外沖擊手術(shù)的患者數(shù)量每年基本持平，分別是30、38、39、35、36例；2008—2012年行開放性手術(shù)的患者數(shù)量均較少，且呈逐年下降趨勢，從2008年的18例降到2012年的6例(見圖1)。

表3 4組患者術(shù)后指標(biāo)比較

注：與ESWL組比較，*P<0.05；與微創(chuàng)手術(shù)組比較，△P<0.05；與開放性手術(shù)組比較，▲P<0.05

圖1 2008—2012年4種手術(shù)方式使用數(shù)量變化

Figure1 The changes of four kinds operation number from 2008 to 2012

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，易在輸尿管狹窄處發(fā)生嵌頓，阻塞尿液的排泄，引起腎積水；輸尿管結(jié)石長時(shí)間的嵌頓還會損傷輸尿管黏膜，引發(fā)輸尿管息肉，給治療帶來更大的困難[2]。輸尿管結(jié)石常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，以上均需急診治療[3]。由于輸尿管結(jié)石所處解剖位置特殊，目前臨床上常用的手術(shù)方式有ESWL、開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和聯(lián)合手術(shù),本研究旨在比較以上幾種手術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)尋找最佳的手術(shù)方案。

3.1 4種手術(shù)方式特點(diǎn)分析 本研究顯示，ESWL的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)中基本不出血，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且住院天數(shù)和費(fèi)用均較少，臨床上很多患者將其作為首選，但其具有清除率低、重復(fù)治療率高等缺點(diǎn)，與郭郁[4]報(bào)道的結(jié)果一致。ESWL尤其適用于<1 cm的輸尿管結(jié)石,任何部位的輸尿管結(jié)石均可首選ESWL[5-6]。伴腎功能不全的高?；颊?如結(jié)石<1 cm且在輸尿管停留時(shí)間<8周,在嚴(yán)密監(jiān)測下仍可選用ESWL。因停留時(shí)間<8周,結(jié)石周圍包裹不嚴(yán)重,碎石后容易排出。但本研究亦顯示，ESWL的成功率為72.6%，需要多次重復(fù)治療并且碎石后7 d和1個(gè)月時(shí)結(jié)石清除率較低，因此患者的滿意度不是很高。有報(bào)道顯示，重復(fù)行3次碎石治療時(shí)療效較差且可能加重病情[7]，此時(shí)需考慮除結(jié)石位置外(尤其是下段結(jié)石采用ESWL治療效果較差者)是否存在輸尿管病變的可能，從而改變治療方式[8]。值得注意的是，ESWL對人體存在損傷，治療總次數(shù)不應(yīng)超過3次，且2次間隔時(shí)間應(yīng)多于10 d[9],因此在本研究中所用本術(shù)式者一般治療2次，對于治療效果不明顯者，醫(yī)生一般建議其選擇聯(lián)合手術(shù)方式，以盡可能清除患者的結(jié)石。

本研究顯示，開放性手術(shù)存在傷口創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長、住院天數(shù)和費(fèi)用均較高等不足，但其手術(shù)成功率較高，術(shù)后7 d和1個(gè)月時(shí)結(jié)石清除率較高。目前國內(nèi)仍采用此術(shù)式治療較大結(jié)石(>1.8 cm)、腎功能不全的急診處理及有并發(fā)癥者,如適用于輸尿管鏡難以處理的狹窄、炎性息肉等的治療[10]。本研究有5例患者是由于微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致輸尿管的粘連和結(jié)石復(fù)發(fā)，最終選擇行開放性手術(shù)，故開放性手術(shù)也是其他手術(shù)方式的必要補(bǔ)充，這與平玉杰等[11]的報(bào)道一致。

微創(chuàng)手術(shù)已成為現(xiàn)代腎結(jié)石的主要治療方法之一，也是巨大結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，甚至必要時(shí)同時(shí)行雙側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡也是安全、有效的，還能在一定程度上減少患者接受二次手術(shù)的痛苦，減少治療費(fèi)用[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、患者滿意度高的特點(diǎn)，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后7 d和1個(gè)月時(shí)結(jié)石清除率為87.5%，與其他手術(shù)方式無明顯差異，這與李旭明等[1]的報(bào)道一致，但低于朱文[14]報(bào)道的結(jié)石清除率為96.67%和并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%的結(jié)果；同時(shí)，也與陳興發(fā)[15]報(bào)道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷性較大的結(jié)果不一致。目前微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，其可以彌補(bǔ)開放性手術(shù)創(chuàng)口大、費(fèi)用高、住院天數(shù)多的缺點(diǎn)，還可以治療ESWL治療無效的患者，尤其是對于鹿角形腎結(jié)石的療效較好，且對腎功能沒有影響[16]。由于此術(shù)式對泌尿系實(shí)質(zhì)組織破壞較少，術(shù)中出血少，泌尿系統(tǒng)功能得到較好保存，患者術(shù)后恢復(fù)快[17]。很多研究報(bào)道了其優(yōu)點(diǎn)，但是微創(chuàng)手術(shù)包括輸尿管鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、后腹腔腔鏡等多種方式，每一種微創(chuàng)手術(shù)均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并不是所有的患者都適用任何一種，如在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石伴有輸尿管腔外疾病時(shí)，使用單一的經(jīng)皮腎鏡[18]取結(jié)石不受輸尿管扭曲等方面影響,但對輸尿管腔外疾病沒有好的療效，而使用后腹腔腔鏡[19]可以完成對輸尿管腔外疾病的診治。因此，很多結(jié)石的治療要求幾種微創(chuàng)手術(shù)的聯(lián)合才能使效果達(dá)到最佳，這也是提出聯(lián)合手術(shù)的核心思想。

聯(lián)合手術(shù)是將2種及以上的手術(shù)方法相結(jié)合來治療結(jié)石，能避免或減少出現(xiàn)行單一手術(shù)時(shí)引起的并發(fā)癥。本研究顯示，聯(lián)合手術(shù)的結(jié)石一次清除率和患者滿意程度均較高、術(shù)中出血較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。聯(lián)合手術(shù)中可以使用體外沖擊術(shù)+微創(chuàng)手術(shù)中的輸尿管鏡鈥激光術(shù)，提高了結(jié)石的清除率，減少了術(shù)中創(chuàng)傷，目前基本取代了開放手術(shù)[20]。很多研究者推薦使用聯(lián)合手術(shù)來彌補(bǔ)單個(gè)微創(chuàng)手術(shù)的不足，提出經(jīng) ESWL治療無效者應(yīng)及時(shí)改用輸尿管鏡碎石等腔內(nèi)取石術(shù)，以防腎功能進(jìn)一步損害；而輸尿管鏡碎石后結(jié)石返腎時(shí)可行 ESWL，ESWL 也是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘余結(jié)石的重要輔助治療方法；ESWL或輸尿管鏡碎石治療失敗的復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石可改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

3.2 本院4種手術(shù)方式的使用情況比較 近年來國內(nèi)總結(jié)石平均發(fā)病率為2%～3%，尿路結(jié)石發(fā)病率也有增加趨勢[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，2008年和2010年時(shí)行微創(chuàng)手術(shù)的患者最多，2011—2012年時(shí)行聯(lián)合手術(shù)患者的例數(shù)上升至第1位，可能與其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高和結(jié)石清除率高等特點(diǎn)有關(guān)。開放性手術(shù)的數(shù)量逐年下降，但目前仍在使用，說明雖然開放性手術(shù)有創(chuàng)傷較大、出血量較多、手術(shù)時(shí)間長、住院天數(shù)多和費(fèi)用高等缺點(diǎn)，但其仍常用于急診手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)近幾年的發(fā)展呈持平趨勢，說明臨床醫(yī)師對其的認(rèn)識比較穩(wěn)定和明確。

綜上所述，對于輸尿管結(jié)石的治療，聯(lián)合手術(shù)安全、有效，并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高，可在取石的同時(shí)盡可能地減少對患者的身心傷害。同時(shí)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)具體手術(shù)方式一定要根據(jù)醫(yī)療條件和患者病情作不同的選擇[22]。

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