何永來，徐慧玲，李建華，田培剛，程青虹

膿毒癥(sepsis)是指感染引起的全身炎性反應綜合征，其病理生理機制非常復雜，危重患者常發(fā)生多器官功能障礙[1]。研究表明，膿毒癥患者急性腎損傷(AKI)發(fā)病率為47.5%，膿毒癥性AKI住院病死率為70.2%[2]，而膿毒癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。血清心鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平可以準確地預測AKI的發(fā)生[4]；尿腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平對診斷早期AKI具有較高的敏感度、特異度和準確性[5]。但目前關于膿毒癥早期患者血清ANP、尿KIM-1水平變化的研究報道較少。本研究旨在探討膿毒癥早期患者血清ANP和尿KIM-1水平變化及其臨床意義。

Table1 Comparison of serum levels of creatinine，ANP，urinary level of KIM-1 and APACHEⅡ score in the nine patients with sepsis

時間血肌酐(μmol/L)血清ANP(ng/L)尿KIM-1(ng/L)APACHEⅡ評分(分)2h67.26±17.15235.99±94.30 12.63±6.16 19.78±2.826h70.50±27.96351.58±113.62*21.43±11.19*19.56±2.7912h79.77±21.59355.84±123.72*30.30±8.63△19.33±3.2424h95.03±35.89365.15±107.40*30.62±7.33△18.89±2.9348h98.11±44.14378.10±142.65*25.96±9.02 18.78±2.173d 103.58±53.45 241.64±124.89 22.72±8.35 18.22±2.734d99.08±70.33221.73±107.41 20.15±8.23 17.33±3.165d93.21±50.60189.56±83.49 18.78±9.36 16.44±2.456d87.33±37.58162.38±70.98 15.27±8.47 16.11±2.807d91.34±60.43144.06±75.33 13.43±8.17 15.78±1.39F值1.306.417.221.94P值>0.05<0.01<0.01>0.05

注：ANP=心鈉肽，KIM-1=尿腎損傷分子-1；與2 h時比較，*P<0.05；與6 h時比較，△P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年1—3月收治的膿毒癥患者共9例，其中男8例，女1例，年齡43～89歲，平均(72.4±15.2)歲；血肌酐為(67.26±17.15)μmol/L；急性生理與慢性狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)為(19.78±2.82)分；肺部感染 7例，腹腔感染1例，皮膚軟組織感染1例。膿毒癥的診斷參照2001年國際膿毒癥定義會議制定的診斷標準，即已明確或疑似感染達到全身炎性反應綜合征診斷標準。排除標準：腎移植術后、終末期腎臟病、腎臟替代治療前入住過ICU、已明確或可疑有腎小球腎炎、間質性腎炎、腎血管炎、腎臟腫瘤、低血容量性休克、心功能不全、甲狀腺疾病患者等。所有患者參照2008年膿毒癥國際會議制定的膿毒癥治療指南[6]給予相應治療。

1.2 血清ANP和尿KIM-1水平檢測

1.2.1 標本采集 采集所有患者發(fā)病2、6、12、24、48 h時和3、4、5、6、7 d時外周靜脈血5 ml，其中2 ml采用枸櫞酸鈉(EDTA-Na)真空抗凝管抗凝，常溫下5 000 r/min離心20 min分離血清，離心半徑為13.5 cm，編號后儲存于-70 ℃冰箱待測；其余3 ml用于檢測血肌酐等。采集所有患者中段尿5 ml，常溫下5 000 r/min離心20 min分離上清液，離心半徑為13.5 cm，密封編號后儲存于-20 ℃冰箱待測。血清標本和尿液標本均避免反復凍融。ANP試劑盒和KIM-1試劑盒均購自武漢基因美生物科技有限公司，批號分別為22991462和22992936，均采用美國ELX800bioelisa keader biokit酶標儀進行檢測。

1.2.2 檢測方法 血清ANP和尿KIM-1水平的檢測均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，檢測步驟：(1)每孔加入標準品或待測樣品，稀釋為50 μl(空白孔除外)，將反應板充分混勻后37 ℃溫浴30 min；(2)洗滌液充分洗滌5次，拍干，每孔加酶標試劑50 μl(空白孔除外)，37 ℃溫浴30 min后洗滌5次，拍干；(3)每孔依次加入顯色劑A、B各50 μl，37 ℃避光顯色15 min，加入終止液50 μl；(4)用酶標儀測定450 nm處吸光度值。血清ANP和尿KIM-1水平的檢測均在新疆石河子大學新疆地方病與民族高發(fā)病重點實驗室完成。記錄患者APACHEⅡ評分。

2 結果

2.1 不同時間點血肌酐、血清ANP、尿KIM-1、APACHEⅡ評分比較 本組患者不同時間點血肌酐、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同時間點血清ANP、尿KIM-1水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中血清ANP水平在6、12、24、48 h時高于與2 h時，尿KIM-1水平在2 h時低于6 h時，12、24 h時高于6 h時，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，膿毒癥患者血清ANP、尿KIM-1水平均與血肌酐水平呈正相關(r=0.925，P=0.000；r=0.880，P=0.002)，亦均與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.715，P=0.031；r=0.798，P=0.010)；血清ANP水平與尿KIM-1水平呈正相關(r=0.892，P=0.001)。

3 討論

發(fā)生膿毒癥時，腎臟微血管收縮，可造成腎臟血流量和腎小球濾過率下降，最終可導致腎臟發(fā)生病理生理改變，引起AKI[7]。膿毒癥是急危重癥患者發(fā)生AKI的主要原因，且膿毒癥性AKI患者病死率較非膿毒癥性AKI高[8]。目前，臨床上對于膿毒癥性AKI的診斷仍以血肌酐水平變化為準，但發(fā)現血肌酐水平升高時，患者腎臟的病理性損傷程度多已達到50%以上，因此血肌酐水平反映的腎損害變化是相對滯后的[9-10]，從而錯過了早期干預時機。研究膿毒癥早期生物標記物的動態(tài)變化并進行早期干預對患者具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，膿毒癥患者血清ANP水平在2、6、12、24、48 h時持續(xù)升高，并在48 h時達到高峰，之后逐漸降低至參考范圍，且血清ANP水平與血肌酐水平和APACHEⅡ評分呈正相關。說明膿毒癥患者血清ANP水平變化早于血肌酐，可以更早地反映腎損害的發(fā)生及疾病嚴重程度，這對于臨床上判斷膿毒癥患者AKI的發(fā)生有提示意義。ANP來源于ANP前體(Pro-ANP)，Pro-ANP可裂解出等量的前心鈉肽(1-98)[11]。Mazul-Sunko等[4]研究發(fā)現，前心鈉肽(1-98)與半胱氨酸蛋白酶抑制劑C相比，能更準確地預測AKI的發(fā)生，在膿毒癥早期即出現前心鈉肽(1-98)的增高，但其研究只檢測了膿毒癥患者診斷后即刻血清前心鈉肽(1-98)水平，未進行連續(xù)動態(tài)觀察，存在一定的局限性。膿毒癥患者早期血清ANP持續(xù)升高可能通過與廣泛分布于腎和腎上腺的ANP受體結合而促進腎臟排鈉、排水。

KIM-1首先發(fā)現于腎臟缺血損傷大鼠[12-13]，屬于T細胞免疫球蛋白家族。腎功能正常時，尿液中KIM-1表達甚微，而在膿毒癥早期，腎臟已發(fā)生病理性改變，大量炎性因子釋放并引起腎小管上皮細胞損傷，造成尿液中出現KIM-1[14]。本研究結果顯示，膿毒癥患者尿KIM-1水平在2、6、12、24 h時持續(xù)升高，并在24 h時達到高峰，7 d后降低至參考范圍，且尿KIM-1水平與血肌酐水平和APACHEⅡ評分呈正相關。說明膿毒癥患者尿KIM-1水平變化早于血肌酐，與血清ANP水平一樣，可以更早地反映腎損害的發(fā)生及疾病嚴重程度。高琳琳等[15]研究發(fā)現，膿毒癥患者尿KIM-1水平變化較血肌酐水平變化出現更早，本研究結果與之一致。動態(tài)監(jiān)測尿KIM-1水平可了解疾病的發(fā)展過程，同時結合APACHEⅡ評分，對判斷疾病嚴重程度有重要意義。

綜上所述，膿毒癥早期患者血清ANP水平和尿KIM-1水平變化可以更早地反映腎損害的發(fā)生及疾病嚴重程度，動態(tài)監(jiān)測血清ANP水平和尿KIM-1水平，并結合血肌酐水平和APACHEⅡ評分對于判斷患者預后具有重要意義，提示臨床上對于血清ANP、尿KIM-1水平已升高但血肌酐水平仍然在參考范圍的膿毒癥患者應引起重視，及早采取保護措施，并避免使用腎毒性藥物。本研究樣本量較小，由于臨床限制未能對治療干預帶來的影響進行分析，監(jiān)測的膿毒癥早期血清ANP水平和尿KIM-1水平存在一定的不足，因此仍需在今后的研究中進一步驗證。

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