黃志英，周維俊，黃 沛

瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病，瘧原蟲(chóng)經(jīng)血侵入肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖,并使紅細(xì)胞周期性成批破壞而發(fā)病。血涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)；氯喹可用于預(yù)防。對(duì)有典型的臨床表現(xiàn)，即有間歇性寒戰(zhàn)、高熱，繼之大量出汗的過(guò)程，呈規(guī)律性的間日或三日發(fā)作一次[1]，于夏秋季發(fā)病，有流行病學(xué)資料或病原學(xué)檢查陽(yáng)性的患者臨床診治不難。但對(duì)熱型不規(guī)則、非夏秋季發(fā)病、流行病學(xué)特點(diǎn)不明顯、血涂片未找到瘧原蟲(chóng)的不典型患者容易誤診誤治，易引起出血、貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害、肝功能?chē)?yán)重?fù)p害、肺損害、自發(fā)性脾破裂、黑尿熱或造成孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等[2]。本研究對(duì)2001年4月—2013年5月安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)醫(yī)院診治的5例不典型瘧疾患者的臨床診治資料進(jìn)行了分析。

1 一般資料

5例患者均為男性，年齡18～33歲。2例來(lái)自皖西，1例為農(nóng)民，1例為高三學(xué)生，二者為父子關(guān)系；其余3例為在校皖籍學(xué)生。流行病學(xué)特點(diǎn)不明顯，于春季或春夏之交發(fā)病。均因手術(shù)或其他因素(如勞累、應(yīng)考熬夜睡眠不足、淋雨受涼等)使機(jī)體抵抗力下降；臨床表現(xiàn)為不規(guī)則畏寒、發(fā)熱，體溫39.0～40.2 ℃(見(jiàn)表1)，甚至出現(xiàn)暈厥；常規(guī)物理和藥物退熱處理效果不佳，經(jīng)抗菌藥物和抗病毒藥物治療無(wú)效，但有時(shí)發(fā)熱能自退；全身體檢無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)；多次血涂片(由資深檢驗(yàn)師取外周血行厚、薄血涂片參照使用)查找未找到瘧原蟲(chóng)，激惹實(shí)驗(yàn)陰性。血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)均無(wú)異常，其他各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常(見(jiàn)表2)。行復(fù)方奎寧診斷性治療，效果良好。治療1個(gè)月后行免疫抗體檢查陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。治療措施:給予磷酸氯喹3日療法聯(lián)合磷酸伯氨喹啉8日療法,行預(yù)防復(fù)發(fā)和根治治療。隨訪7～12年，5例均未復(fù)發(fā)。

表1 5例患者治療前臨床資料

表2 5例患者治療前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2 典型病例介紹

患者4，男，18歲，高三學(xué)生，與患者1為父子關(guān)系，家住皖壽縣大店鄉(xiāng)(職工親戚)，來(lái)診日期2008-03-15。主訴：不規(guī)則寒戰(zhàn)、高熱7 d?，F(xiàn)病史：患者2008-03-09 T 15：00開(kāi)始突然畏寒、發(fā)熱，體溫39.5 ℃，伴頭痛、全身酸痛。給予肌肉注射復(fù)方氨比后熱退，間隔2～3 h又開(kāi)始發(fā)熱，且高達(dá)39.0 ℃以上，再次肌肉注射復(fù)方氨比后熱不退；之后反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則高熱，有時(shí)于4：00～5：00或上午出汗，發(fā)熱自行消退，下午再次出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫為39.0～40.0 ℃，共持續(xù)7 d。到市立醫(yī)院就診，給予常規(guī)退熱處理，同時(shí)靜脈滴注氨芐青霉素和利巴韋林，效果不佳后改用頭孢哌酮、氧氟沙星等，但均無(wú)明顯效果?；颊呒韧w健，無(wú)明確瘧疾發(fā)病史。體格檢查：體溫39.5 ℃，脈搏86次/min，呼吸頻率22次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身檢查除口唇皰疹外無(wú)其他特殊陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：由化驗(yàn)室資深檢驗(yàn)師取外周血后同時(shí)用厚、薄周?chē)科瑓⒄?，多次查找瘧原蟲(chóng)均陰性(因患者拒絕骨髓穿刺，未行骨髓涂片)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、血小板計(jì)數(shù)等血常規(guī)檢查正常，肝、腎功能正常；尿常規(guī)未見(jiàn)白細(xì)胞。B超：肝、膽、胰、脾、腎均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。激惹實(shí)驗(yàn)陰性。發(fā)病第7天13:00又出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫40.0 ℃。因患者要參加高考，心情焦慮，及早治愈的要求異常迫切。同時(shí)了解到其父親于2001年4月有腎結(jié)石術(shù)后不典型瘧疾高熱史，故用復(fù)方奎寧2 ml肌肉注射進(jìn)行診斷性治療，同時(shí)給予物理降溫，20 min后熱漸退至37.0 ℃，12 h后復(fù)方奎寧2 ml重復(fù)注射1次；此后未再發(fā)熱，并停用一切抗菌藥物和抗病毒藥物；觀察3 d，患者逐漸恢復(fù)，痊愈。1個(gè)月后行免疫學(xué)抗體檢查陽(yáng)性，結(jié)合臨床，認(rèn)為此患者的高熱是因高考?jí)毫Υ蟆W(xué)習(xí)緊張勞累致免疫力下降后引發(fā)不典型瘧疾造成。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) (1)熱型不規(guī)律：典型瘧疾以間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出汗并隨之熱退為臨床特征，但由于目前抗瘧藥物和退熱藥物的使用，使瘧疾發(fā)病的癥狀具有不典型性[3-5]。典型的瘧疾發(fā)熱熱型為間日型或三日型，本組5例患者的發(fā)熱熱型均無(wú)明顯規(guī)律性。(2)發(fā)病季節(jié)：瘧疾多于夏秋季發(fā)病[6]。本組5例患者均在春季或春夏之交發(fā)病，導(dǎo)致醫(yī)生易忽視此病。(3)外周血中找不到瘧原蟲(chóng)：血中找到瘧原蟲(chóng)是診斷瘧疾的金標(biāo)準(zhǔn),但取血鏡檢的血樣是有限的，血中找不到瘧原蟲(chóng)時(shí)并不能完全排除瘧疾的診斷[7]。骨髓血涂片的瘧原蟲(chóng)檢出率更高些,但損傷性較大,患者難以接受,本組5例患者均拒絕行骨髓穿刺。針對(duì)以上特點(diǎn)，?？漆t(yī)生要有全局觀念，深入細(xì)致地從不明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)中了解到有意義的資料[8-9]以助于早期診斷。

3.2 診斷與鑒別診斷 瘧疾的診斷依據(jù)[10]：(1)流行病學(xué)特點(diǎn)：夏秋季發(fā)病，患者來(lái)自疫區(qū)或有疫區(qū)居留史，有瘧疾發(fā)作史、輸血史；(2)臨床表現(xiàn)：典型發(fā)作為有規(guī)律的周期性寒戰(zhàn)、高熱和出汗。發(fā)作間歇期無(wú)明顯癥狀，發(fā)作周期為24 h、48 h或72 h；(3)體格檢查：出現(xiàn)肝脾腫大、貧血、單純皰疹；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)增多；多次發(fā)作后紅細(xì)胞和血紅蛋白均可減少。必要時(shí)可行激惹試驗(yàn)與劃皮法檢查；血清免疫抗體檢查有助于診斷。外周血和骨髓血涂片檢出瘧原蟲(chóng)是最可靠的診斷依據(jù)。

本病應(yīng)與上呼吸道感染、敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體、膽管感染和泌尿系統(tǒng)感染相鑒別：(1)上呼吸道感染：有上呼吸道炎癥癥狀和體征，抗菌藥物和抗病毒藥物治療有效。(2)敗血癥：有原發(fā)局部炎癥，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增多，有核左移現(xiàn)象，血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。(3)傷寒與副傷寒:起病緩慢，持續(xù)高熱，一般無(wú)寒戰(zhàn)和大汗，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，傷寒與副傷寒血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。(4)鉤端螺旋體?。貉劢Y(jié)膜充血，腓腸肌疼痛與壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大并壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增多，血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽(yáng)性，血、尿、腦脊液鏡檢可查到鉤端螺旋體。(5)膽管感染：有膽石癥或膽囊炎史，右上腹絞痛，黃疸與膽囊區(qū)壓痛等。(6)泌尿系統(tǒng)感染：有泌尿系統(tǒng)癥狀、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)檢查有蛋白與白細(xì)胞等。

3.3 治療 (1)規(guī)范治療：磷酸氯喹3日療法：首劑1.0 g(或6～8 h后再服0.5 g),第2、3天各服0.5 g，3 d總量為2.0～2.5 g?？刂瓢l(fā)作后,磷酸伯氨喹啉39.6 mg/次,1次/d,連服8 d(稱8日療法)，以此進(jìn)行根治治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。(2)必要時(shí)行診斷性治療:醫(yī)生在日常診療活動(dòng)中,當(dāng)遇有高熱患者能排除其他惡性疾病發(fā)熱但又診斷不明確,用常規(guī)退熱及抗菌藥物和抗毒藥物治療效果不明顯時(shí),應(yīng)考慮到不典型瘧疾的可能性，可用復(fù)方奎寧2 ml肌肉注射行診斷性治療退熱。本組5例患者均經(jīng)診斷性治療得以確診。

總之，臨床醫(yī)生在日常診療活動(dòng)中要提高對(duì)瘧疾，尤其是不典型瘧疾的重視；診療過(guò)程中不應(yīng)濫用激素和退熱藥物，以免干擾瘧疾的發(fā)熱熱型，失去典型的臨床表現(xiàn)；診斷時(shí)不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)發(fā)熱的周期性和發(fā)病的季節(jié)性。應(yīng)嚴(yán)格遵守發(fā)熱性疾病的診療規(guī)范，嚴(yán)密觀察熱型，及時(shí)做出不典型瘧疾的診斷。對(duì)發(fā)熱原因未明而疑為瘧疾時(shí)，復(fù)方奎寧診斷性治療不失為有效的診斷方法，尤其適用于基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)缺乏實(shí)驗(yàn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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