張 旭，王湘慶，于生元，郎森陽

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，成年期發(fā)病，多為散發(fā)性，其主要累及自主神經(jīng)、錐體外系和小腦，常合并不同程度的自主神經(jīng)功能障礙，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為小腦性共濟(jì)失調(diào)為主型(MSA-C)和帕金森綜合征為主型(MSA-P)。2008年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)中已將癡呆作為MSA的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，但在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)MSA患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。本研究旨在探討MSA患者認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年12月—2013年11月在中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診或住院的MSA患者34例，其中MSA-C患者21例(MSA-C組)，MSA-P患者13例(MSA-P組)，診斷均符合Gilman等[1]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選擇性別、年齡、受教育程度與MSA患者匹配，生活環(huán)境與之相似的健康老年人18例為對(duì)照組。本研究獲得中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦創(chuàng)傷、藥物及代謝性疾病、腦炎及其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病繼發(fā)的帕金森綜合征；(2)藥物濫用、其他精神障礙及有影響認(rèn)知功能的器質(zhì)性腦病史；(3)有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(4)肝、腎或甲狀腺疾??；(5)有大量飲酒及貧血、營養(yǎng)不良史；(6)存在影響本研究涉及測驗(yàn)的聽力、視力障礙。

1.3 測驗(yàn)方法

1.3.1 整體認(rèn)知評(píng)估

1.3.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 滿分30分，根據(jù)受教育程度設(shè)立不同的界定值，以文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)≤22分、大學(xué)≤23分視為認(rèn)知功能障礙[2]。

1.3.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA) 滿分30分，根據(jù)受教育程度設(shè)立不同的界定值，以文盲≤17分、小學(xué)≤20、中學(xué)及以上≤24分視為認(rèn)知功能障礙，受教育年限≤12年者加1分[2]。

1.3.2 執(zhí)行功能評(píng)估

1.3.2.1 Stroop測驗(yàn) 選用4張卡片(A、B、C、D)，每張50字，記錄每張卡片測驗(yàn)耗時(shí)(s)。卡片A由表示4種顏色(黃、紅、藍(lán)、綠)的字組成，要求受試者正確地讀出字義；卡片B由4種顏色(黃、紅、藍(lán)、綠)的圓點(diǎn)組成，要求受試者正確地讀出顏色名稱；卡片C與卡片D相同，用4種顏色(黃、紅、藍(lán)、綠)印刷，卡片C測驗(yàn)要求同卡片A，卡片D測驗(yàn)要求同卡片B。

1.3.2.2 畫鐘試驗(yàn) 采用4分計(jì)分法，分為輪廓、數(shù)字位置、數(shù)字?jǐn)?shù)量和指針4項(xiàng)。

“中國”和“觸電”成為全球腕表行業(yè)的最熱門話題，這在媒體對(duì)年初日內(nèi)瓦國際高級(jí)鐘表沙龍的各方報(bào)道中亦得到了印證。

1.3.2.3 數(shù)字-符號(hào)/圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換測驗(yàn) 要求受試者按答題紙上方給出的數(shù)字符號(hào)及圖形符號(hào)對(duì)應(yīng)關(guān)系，在數(shù)字下的空格內(nèi)填入對(duì)應(yīng)的符號(hào)，在分別進(jìn)行7次及5次練習(xí)后記錄其在90 s內(nèi)正確填入的個(gè)數(shù)。

1.3.2.4 連線測驗(yàn) 在1張紙上印有25個(gè)小圓圈，并標(biāo)上數(shù)字1～25，要求受試者盡快按數(shù)字順序用直線連接25個(gè)小圓圈，記錄完成時(shí)間(s)。

1.3.2.5 語義流暢性分類測驗(yàn) 記錄1 min內(nèi)說出的動(dòng)物個(gè)數(shù)，說出1個(gè)記1分。

1.3.3 數(shù)字廣度 記錄1 min內(nèi)順背和倒背的數(shù)字個(gè)數(shù)。

1.3.4 肛門括約肌肌電圖 使用Keypoint型肌電圖儀進(jìn)行肛門括約肌肌電圖檢查，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，在距肛門10～15 mm左側(cè)后部皮膚黏膜交界處，采用同心圓針電極刺入肛門括約肌皮下部淺層，記錄到衛(wèi)星電位即為異常肌電圖(神經(jīng)源性損傷)，反映MSA患者骶髓Onuf核的選擇性損傷，對(duì)MSA具有一定的早期診斷意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組受試者性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、受教育年限比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-P組年齡大于MSA-C組和對(duì)照組，受教育年限長于MSA-C組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 整體認(rèn)知評(píng)估 3組受試者M(jìn)MSE得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MoCA得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-C組得分低于對(duì)照組(P<0.05，見表1)。

2.3 執(zhí)行功能評(píng)估

2.3.1 Stroop測驗(yàn) 3組受試者Stroop測驗(yàn)卡片A、B、C、D耗時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-C組和MSA-P組卡片A、B、D耗時(shí)均長于對(duì)照組，MSA-C組卡片C耗時(shí)長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3.2 畫鐘試驗(yàn) 3組受試者畫鐘試驗(yàn)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-P組得分少于對(duì)照組(P<0.05，見表1)。

2.3.3 圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換/數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換測驗(yàn) 3組受試者圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換/數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換個(gè)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-C組、MSA-P組轉(zhuǎn)換個(gè)數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3.4 連線測驗(yàn) 3組連線測驗(yàn)完成時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-P組時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05，見表1)。

2.3.5 語義流暢性 3組受試者語義流暢性得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MSA-C組、MSA-P組得分少于對(duì)照組，MSA-C組得分少于MSA-P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 數(shù)字廣度 3組受試者順背、倒背數(shù)字個(gè)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.5 肛門括約肌肌電圖 根據(jù)肛門括約肌肌電圖檢查結(jié)果將MSA患者分為肌電圖正常組19例和肌電圖異常組15例，兩組患者年齡，病程，受教育年限，MMSE得分，MoCA得分，Stroop測驗(yàn)卡片A、B、C耗時(shí)，圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換/數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換個(gè)數(shù)，語義流暢性得分，順背、倒背數(shù)字個(gè)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肌電圖異常組Stroop測驗(yàn)卡片D耗時(shí)、連線測驗(yàn)完成時(shí)間長于肌電圖正常組，畫鐘試驗(yàn)得分低于肌電圖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.6 相關(guān)性分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，語義流暢性得分與受教育年限呈負(fù)相關(guān)(r=-0.443，P<0.05)；連線測驗(yàn)完成時(shí)間與年齡呈正相關(guān)(r=0.462，P<0.01)；肌電圖異常率與畫鐘試驗(yàn)得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.411，P<0.05)，與連線測驗(yàn)完成時(shí)間、Stroop測驗(yàn)卡片D耗時(shí)均呈正相關(guān)(r=0.473，0.455，P<0.05)。

表1 3組受試者一般情況及各項(xiàng)測驗(yàn)結(jié)果比較

注：MMSE=簡易精神狀態(tài)檢查量表，MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；-表示無相關(guān)數(shù)據(jù)；☆為χ2值，*為H值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；與對(duì)照組比較，△P<0.05；與MSA-C組比較，▲P<0.05

表2 肛門括約肌肌電圖正常與異常MSA患者基本情況及各項(xiàng)測驗(yàn)結(jié)果比較

3 討論

目前，MSA的診斷主要依據(jù)Gilman等[1]在2008年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癡呆是MSA的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。國外多項(xiàng)研究表明，MSA患者早期即可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，尤其是執(zhí)行功能障礙[3-4]。本研究選擇本院收治的MSA患者為研究對(duì)象，并進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)，以探討MSA患者認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素。

本研究采用MMSE和MoCA進(jìn)行整體認(rèn)知評(píng)估，采用Stroop色詞測驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、數(shù)字-符號(hào)/圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換測驗(yàn)、連線測驗(yàn)、語義流暢性分類測驗(yàn)(動(dòng)物)等對(duì)執(zhí)行功能進(jìn)行評(píng)估，采用數(shù)字廣度(順背、倒背)評(píng)價(jià)注意力、短時(shí)記憶及工作記憶能力[2]。本研究結(jié)果顯示，MSA-P組年齡大于MSA-C組和對(duì)照組，受教育年限長于MSA-C組和對(duì)照組，MoCA得分低于對(duì)照組；MSA-C組、MSA-P組Stroop測驗(yàn)卡片A、B、D耗時(shí)長于對(duì)照組，MSA-C組卡片C耗時(shí)長于對(duì)照組；MSA-P組畫鐘試驗(yàn)得分小于對(duì)照組；MSA-C組、MSA-P組圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換/數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換個(gè)數(shù)少于對(duì)照組；MSA-P組連線測驗(yàn)完成時(shí)間長于對(duì)照組；MSA-C組、MSA-P組語義流暢性得分均少于對(duì)照組，MSA-C組語義流暢性得分少于MSA-P組。提示MSA患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，尤其是執(zhí)行功能障礙。既往研究多采用Stroop色詞測驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)[5]、連線測驗(yàn)等評(píng)估患者執(zhí)行功能，本研究發(fā)現(xiàn)數(shù)字-符號(hào)/圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換測驗(yàn)也有助于評(píng)價(jià)MSA患者的執(zhí)行功能障礙。雖然MSA-P患者的年齡高于MSA-C患者，但MSA的這兩個(gè)亞型均可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，尤其是執(zhí)行功能損害，與Siri等[6]研究結(jié)論一致；Kawai等[7]研究則發(fā)現(xiàn)MSA-P患者的認(rèn)知功能障礙程度較MSA-C患者更重。

目前，國內(nèi)關(guān)于MSA患者認(rèn)知功能障礙臨床特點(diǎn)的研究較少，2010年何振巍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MSA患者可并發(fā)癡呆等認(rèn)知功能障礙，認(rèn)為癡呆不應(yīng)該是MSA的絕對(duì)排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究未發(fā)現(xiàn)達(dá)到MMSE評(píng)分癡呆標(biāo)準(zhǔn)的MSA患者，但有1例MSA-P患者及1例MSA-C患者的MoCA得分≤17分，病程分別為2年和3年，受教育年限分別為11年和2年，提示MSA患者在早期也可能出現(xiàn)較明顯的認(rèn)知功能下降，遺憾的是這2例患者都經(jīng)臨床診斷，未經(jīng)病理檢查證實(shí)。雖然最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將癡呆作為MSA的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)，但大量研究提示MSA患者存在認(rèn)知功能下降[3-4]，甚至可達(dá)到癡呆水平[8-9]。2013年Kim等[10]研究指出15%的MSA患者存在癡呆。本研究中發(fā)現(xiàn)2例MSA患者存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，因此推測癡呆可能不應(yīng)作為中國人群MSA的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中肌電圖正常組和肌電圖異常組患者年齡，病程，受教育年限，MMSE得分，MoCA得分，Stroop測驗(yàn)卡片A、B、C耗時(shí)，圖形-符號(hào)轉(zhuǎn)換/數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換個(gè)數(shù)，語言流暢性得分，順背、倒背數(shù)字個(gè)數(shù)間無明顯差異，而肌電圖異常組Stroop測驗(yàn)卡片D耗時(shí)、連線測驗(yàn)完成時(shí)間長于肌電圖正常組，畫鐘試驗(yàn)得分低于肌電圖正常組。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，語義流暢性得分與受教育年限呈負(fù)相關(guān)；連線測驗(yàn)完成時(shí)間與年齡呈正相關(guān)；肌電圖異常率與畫鐘試驗(yàn)得分呈負(fù)相關(guān)，與連線測驗(yàn)完成時(shí)間、Stroop測驗(yàn)卡片D耗時(shí)均呈正相關(guān)。提示MSA患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的時(shí)間可能較其病程更短，而肛門括約肌肌電圖異常(神經(jīng)源性損傷)患者的認(rèn)知功能障礙尤其是執(zhí)行功能障礙程度較重。

綜上所述，MSA患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙，少數(shù)患者符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)重視MSA患者存在的認(rèn)知功能障礙。

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