孫曉紅，胡 芳

營養(yǎng)不良常發(fā)生于惡性腫瘤患者，有文獻報道胃腸惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在22%～62%[1]。對于胃腸惡性腫瘤患者來說，發(fā)生營養(yǎng)不良的原因一方面是由于惡性腫瘤高分解代謝狀態(tài)引起機體消耗增加；另一方面由于厭食、惡心嘔吐、腹瀉、吸收障礙等胃腸道反應使機體攝入吸收減少，分解消耗大于攝入吸收引起負氮平衡導致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可以導致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加、住院時間延長、住院花費增多，顯著影響患者預后[2]。及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者并給予合理的營養(yǎng)干預，值得臨床醫(yī)護人員重視。我國對使用患者自評-主觀全面評定(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)量表對胃腸惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)篩查的報道較少。本研究旨在探討PG-SGA量表作為胃腸惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查工具的有效性，為胃腸惡性腫瘤患者圍術(shù)期進行營養(yǎng)支持提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2013年2—8月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普通外科行擇期手術(shù)的住院胃腸惡性腫瘤患者106例。共發(fā)放問卷106份，回收100份，回收率為94.3%。故最終納入研究的胃腸惡性腫瘤患者100例，其中男68例，女32例；年齡47～84歲，平均(67.7±9.3)歲；胃癌患者52例，結(jié)直腸癌患者48例；臨床病理(TNM)分期按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥協(xié)會(AJCC)推薦[3-4]：Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期56例、Ⅳ期12例；腫瘤組織學類型：腺癌76例、黏液腺癌16例、印戒細胞癌8例；腫瘤分化程度：高分化4例、中分化48例、低分化48例。納入標準：(1)經(jīng)術(shù)前組織活檢病理及術(shù)后病理證實為胃腸惡性腫瘤者；(2)意識清楚，具有語言交流能力者；(3)主要器官無嚴重功能障礙者；(4)對本研究知情同意，自愿參加并配合調(diào)查者；(5)病情穩(wěn)定，入院24 h內(nèi)未行手術(shù)治療的擇期手術(shù)者。排除標準：(1)急癥手術(shù)患者；(2)有認知障礙不能完成本調(diào)查者。

1.2 研究方法 患者均在入院24～48 h內(nèi)接受PG-SGA量表的評估，同時記錄客觀營養(yǎng)指標。

1.2.1 PG-SGA量表評定 PG-SGA量表由兩部分組成：(1)第一部分由患者填寫，主要包括近期內(nèi)體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能，4方面得分相加記為a；(2)第二部分由醫(yī)護人員填寫，包括疾病年齡評分、代謝應激狀態(tài)評分、體格檢查評分3個方面，得分分別記為b、c和d。PG-SGA總分即為a、b、c、d之和，總分范圍0～35分,得分越高表明營養(yǎng)狀況越差。經(jīng)過篩查做出PG-SGA 整體評估分級，A級表示營養(yǎng)良好(0～3分)，B級表示中度或可疑營養(yǎng)不良(4～8分)，C級代表嚴重營養(yǎng)不良(>8分)。患者經(jīng)PG-SGA量表評定分為營養(yǎng)良好〔PG-SGA(A)〕組和營養(yǎng)不良〔PG-SGA(B+C)〕組。

1.2.2 客觀營養(yǎng)指標 患者均在入院后第2天清晨空腹抽取肘靜脈血測定清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)，并記錄白細胞計數(shù)(WBC)、淋巴細胞分數(shù)(LY)，由此計算總淋巴細胞計數(shù)(TLC)。同時患者穿著統(tǒng)一規(guī)格的病號服，采用RGZ-120型體質(zhì)量/身高計(中國江蘇常州市武進衡器廠)測量體質(zhì)量和身高，分別精確到0.5 kg和0.5 cm，根據(jù)得到的體質(zhì)量和身高計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。詢問患者入院前1個月內(nèi)體質(zhì)量有無下降，并記錄下降百分比。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)PG-SGA量表評定PG-SGA(A)組44例，男32例，女12例；平均年齡(66.7±10.1)歲；PG-SGA(B+C)組56例，男36例，女20例；平均年齡(68.4±8.7)歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.807，t=-0.941，P>0.05)。

2.2 兩組客觀營養(yǎng)指標的比較 PG-SGA(A)組的體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC均高于PG-SGA(B+C)組，而1個月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比、PG-SGA總分均低于PG-SGA(B+C)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 PG-SGA總分與客觀營養(yǎng)指標的相關(guān)性分析 PG-SGA總分與體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC呈負相關(guān)(P<0.05)，與1個月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比呈正相關(guān)(P<0.05，見表2)。

表2 PG-SGA總分與客觀營養(yǎng)指標的相關(guān)性分析

表1 兩組客觀營養(yǎng)指標的比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，Hb=血紅蛋白，Alb=清蛋白，TLC=總淋巴細胞計數(shù)，PG-SGA=患者自評-主觀全面評定

3 討論

目前，傳統(tǒng)意義上評價營養(yǎng)狀況的指標主要有人體測量指標(體質(zhì)量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、BMI)、生化指標(Alb、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Hb、TLC等)。由于傳統(tǒng)單一的營養(yǎng)評價指標存在一定的缺陷，如Alb t1/2較長且Alb和前清蛋白可受肝腎功能的影響。美國腸外-腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)專家認為Alb、前清蛋白不能單獨作為營養(yǎng)狀況評定指標，因為本質(zhì)上兩者為炎癥代謝標志物[5]。BMI作為評價患者營養(yǎng)狀況的指標同樣存在局限性，因為通過BMI分類被劃分為超重或肥胖的患者，有可能存在肌肉的消耗，但被機體過多的脂肪所掩蓋[6]，同時對于有嚴重腹腔積液或無法站立的患者，往往不能準確得到BMI。因此，臨床上多采用將人體測量指標和生化指標相結(jié)合的方法評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，但其指標繁多，測量過程復雜，且有些屬于侵入性檢查[7]。所以一些簡便、無創(chuàng)、快速、有效的營養(yǎng)篩查工具越來越受到營養(yǎng)學專家們的重視。

在營養(yǎng)篩查中有一些篩查工具是針對一般患者的，不能很好地適用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查。PG-SGA量表是Ottery[8]在1994年對主觀全面營養(yǎng)評定(SGA)量表進行改編而成的，并專門應用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查。Gabrielson等[9]認為PG-SGA量表是對惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)篩查最恰當?shù)囊环N評價形式。美國營養(yǎng)協(xié)會將PG-SGA量表認定為對惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)篩查的首選方法[10]。澳大利亞營養(yǎng)師協(xié)會也推薦將PG-SGA量表用于惡性腫瘤患者放療后的營養(yǎng)評價[11]。我國臨床腫瘤學中國學會(CSCO)腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦意見認為，PG-SGA量表是現(xiàn)階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具之一(1類證據(jù))[12]。營養(yǎng)篩查工具要求簡便、快捷、敏感度高，Bauer等[10]以SGA為近似金標準測得PG-SGA量表有較高的靈敏度(98%)和特異度(82%)，克朗巴赫系數(shù)α為0.64。國外對PG-SGA 的研究早已開展多年，并已經(jīng)成功將其應用于腫瘤患者、腎病患者、腦卒中患者的營養(yǎng)篩查中，但我國目前對PG-SGA的研究相對較少。營養(yǎng)篩查的目的是發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)不良患者，以便及時對其進行合理的營養(yǎng)干預，改善患者臨床結(jié)局。

本研究經(jīng)PG-SGA量表評定為PG-SGA(A)組的患者體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC均高于PG-SGA(B+C)組，而1個月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比、PG-SGA總分均低于PG-SGA(B+C)組；PG-SGA總分與體質(zhì)量、BMI、Hb、Alb、TLC存在負相關(guān)關(guān)系，表明以上客觀營養(yǎng)指標的數(shù)值越低，PG-SGA總分越高，患者營養(yǎng)狀況就越差；1個月內(nèi)體質(zhì)量下降百分比與PG-SGA總分存在正相關(guān)關(guān)系，表明PG-SGA總分越高，體質(zhì)量下降就越明顯，患者營養(yǎng)狀況越差，與Isenring等[6]和Bauer等[10]研究結(jié)果不同。Isenring等[6]和Bauer等[10]的研究并未得出經(jīng)PG-SGA評定的不同營養(yǎng)組患者的BMI存在差別，也沒有發(fā)現(xiàn)BMI與PG-SGA總分存在相關(guān)關(guān)系。分析原因可能由于國外超重或肥胖患者較多，那些超重或肥胖卻營養(yǎng)不良的胃腸惡性腫瘤患者由于身體脂肪掩蓋了體質(zhì)量的丟失，使BMI有可能正常甚至高于正常，不同營養(yǎng)狀況患者的BMI差別不明顯；而我國的胃腸惡性腫瘤患者中以進展期腫瘤居多，大部分患者在確診為惡性腫瘤時就已經(jīng)存在不同程度的體質(zhì)量下降。因此，本研究中不同營養(yǎng)狀況胃腸惡性腫瘤患者的BMI存在差別，營養(yǎng)良好患者的BMI好于營養(yǎng)不良患者。

總之，使用PG-SGA量表可很好地將胃腸惡性腫瘤營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良患者區(qū)分開，且這一方法簡便、有效，從而認為PG-SGA量表可以作為胃腸惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查工具，證實其有效性。劉碧竹等[13]使用PG-SGA量表對南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科88例擇期手術(shù)的進展期腫瘤患者進行了營養(yǎng)篩查，本研究與其研究結(jié)果具有很好的一致性。有研究顯示,約40%的癌癥患者實際上是死于營養(yǎng)不良和由營養(yǎng)不良導致的相關(guān)并發(fā)癥，而非癌癥本身[14]。因此，提供強有力的營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持至關(guān)重要，糾正癌癥患者營養(yǎng)不良不僅可以降低住院時間，減少再入院的發(fā)生，而且能顯著改善患者生活質(zhì)量[15-16]。本研究為臨床醫(yī)護人員使用PG-SGA量表對胃腸惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)篩查提供了參考依據(jù)，因此臨床醫(yī)護人員應該掌握PG-SGA量表這一簡便、無創(chuàng)、方便、有效、靈敏度及特異度均較高的營養(yǎng)風險篩查工具。通過營養(yǎng)篩查及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的胃腸惡性腫瘤患者，采取針對性的治療及護理干預措施，從而改善患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局，使臨床醫(yī)護人員在營養(yǎng)篩查中能夠真正有所作為。但本研究并未對PG-SGA量表評價出的營養(yǎng)不良組進行有針對性的干預措施，在以后的研究中還有待進一步改進。

1 Garth AK,Newsome CM,Simmance N,et al.Nutritional status，nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer[J].J Hum Nutr Diet，2010，23(4)：393-401.

2 Kahokehr AA,Sammour T,Wang K,et al.Prevalence of malnutrition on admission to hospital-Acute and elective general surgical patients[J].E-spen,the European E-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism,2010,5(1):e21-e25.

3 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：489.

4 Santiago JM，Sasako M，Osorio J.TNM-7th edition 2009(UICC/AJCC) and Japanese Classification 2010 in Gastric Cancer.Towards simplicity and standardisation in the management of gastric cancer[J].Cir Esp,2011,89(5):275-281.

5 Thomas DR.Nutrition assessment in long-term care[J].Nutr Clin Pract，2008，23(4)：383-387.

6 Isenring E,Bauer J,Capra S.The scored Patient-generated Subjective Global Assessment(PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy[J].European Journal of Clinical Nutrition，2003，57(2)：305-309.

7 金建云,常曉.微型營養(yǎng)評定法在近端胃癌患者中的應用研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(5):533-535.

8 Ottery FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient:the new field of nutritional oncology[J].Semin Oncol，1994，21(6)：770-778.

9 Gabrielson DK,Scaffidi D,Leung E,et al.Use of an abridged scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(abPG-SGA) as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting[J].Nutr Cancer，2013，65(2)：234-239.

10 Bauer J,Capra S,Ferguson M.Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)as a nutrition assessment tool in patients with cancer[J].Eur J Clin Nutr，2002，56(8)：779-785.

11 Isenring E,Hill J,Davidson W,et al.Evidence based practice guidelines for the nutritional management of patients receiving radiation therapy[J].Nutrition and Dietetics,2008,65(Suppl 1):S1-S20.

12 CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].臨床腫瘤學雜志,2012,17(1):59-73.

13 劉碧竹,江志偉,佴永軍，等.對進展期腫瘤病人整體營養(yǎng)狀況篩查的研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2):101-104.

14 Zhang L,Lu Y,Fang Y.Nutritional status and related factors of patients with advanced gastrointestional cancer[J].Britisb Journal of Nutrition，2014,111(7),1239-1244.

15 Gupta D,Vashi PG,Lammersfeld CA,et al.Role of nutritional status in predicting the length of stay in cancer:A systematic review of the epidemiological literature[J].Ann Nutr Metab，2011,59(2/4):96-106.

16 Corina Dias do prado，Juliana Alvares Duarte Bonini Campos.Nutritional status of patients with gastriontestinal cancer reeiving care in a public hospital,2010—2011[J].Nutr Hosp，2013,28(2)：405-411.