王 威，陳泉芳，巫艷彬，李其斌，萇海華，廖園莉，白玉龍，黃 錕

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

注：*為t值；與眼鏡王蛇組比較，△P<0.05；MODS=多器官功能障礙綜合征

眼鏡王蛇與銀環(huán)蛇同屬眼鏡蛇科，均為我國十大毒蛇之一，其主要分布在我國長江以南地區(qū)，在廣西境內(nèi)較為常見[1-2]。此兩種毒蛇的主要毒素為神經(jīng)類毒素，被其咬傷患者主要臨床表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)呼吸肌麻痹而導(dǎo)致的呼吸驟停，死亡率極高，是急診科的一種常見危重癥[3]。目前，對(duì)此神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的系統(tǒng)性報(bào)道較少，本研究收集了我科近6年收治的102例此兩種毒蛇咬傷患者的臨床資料并進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，為完善院前急救措施、降低死亡率以及進(jìn)一步提高神經(jīng)毒類毒蛇咬傷中毒的救治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007—2012年在我科急診搶救與住院的102例眼鏡王蛇與銀環(huán)蛇咬傷中毒患者，其中男81例，女21例，男女比例為3.86∶1；年齡17～65歲，平均(39.8±9.2)歲。所有患者經(jīng)識(shí)別就診時(shí)所攜帶毒蛇或辨認(rèn)“中國十大毒蛇圖譜”并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診，均符合7版《內(nèi)科學(xué)》中毒蛇咬傷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；根據(jù)咬傷蛇類將患者分為眼鏡王蛇組35例和銀環(huán)蛇組67例。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，對(duì)比兩組患者的院前急救措施、就診時(shí)間、出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)間、傷情分級(jí)、臨床表現(xiàn)、呼吸機(jī)治療情況、預(yù)后情況及院外與院內(nèi)死亡率等。所有患者就診后靜脈滴注抗蛇毒血清，進(jìn)行局部傷口環(huán)狀封閉、抗感染、對(duì)癥治療及支持治療等。

1.3 傷情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組制定的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)[5]分為3種類型：(1)輕型：眼瞼下垂、視物模糊、言語不清、肌肉酸痛、興奮或嗜睡，但意識(shí)清醒；(2)重型：張口、吞咽困難，喉間痰鳴，四肢乏力，譫妄，嗜睡；(3)危重型：全身橫紋肌進(jìn)行性松弛性癱瘓，呼吸運(yùn)動(dòng)停止，深度昏迷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的性別、年齡、院前急救措施及就診時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 傷情分級(jí)和臨床表現(xiàn) 兩組患者傷情分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且眼鏡王蛇組危重型所占比例高于銀環(huán)蛇組(χ2=4.843，P=0.028，見表1)。兩組患者均出現(xiàn)了全身癥狀，眼鏡王蛇組局部腫痛、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率高于銀環(huán)蛇組，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)間短于銀環(huán)蛇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 呼吸機(jī)治療情況及預(yù)后情況 兩組患者采用呼吸機(jī)治療率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且眼鏡王蛇組治愈率低于銀環(huán)蛇組，死亡率高于銀環(huán)蛇組(見表1)。

2.4 院外與院內(nèi)死亡率 眼鏡王蛇組8例死亡患者中，4例為院外死亡，4例為院內(nèi)死亡；銀環(huán)蛇組3例死亡患者中，1例為院外死亡，2例為院內(nèi)死亡。眼鏡王蛇組院外死亡率高于銀環(huán)蛇組(χ2=4.869，P=0.027)，而兩組院內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.961，P=0.085)。

3 討論

神經(jīng)類毒素廣泛分布于眼鏡蛇科和海蛇科，眼鏡王蛇與銀環(huán)蛇同屬眼鏡蛇科，臨床上常把它們與海蛇歸為神經(jīng)毒類毒蛇。根據(jù)作用機(jī)制的不同，神經(jīng)類毒素可分為突觸后神經(jīng)毒素(α-神經(jīng)毒素)、突觸前神經(jīng)毒素(β-神經(jīng)毒素)及其他類型神經(jīng)毒素。突觸后神經(jīng)毒素的致病機(jī)制主要是通過與神經(jīng)肌肉接頭處N型乙酰膽堿受體(n-AchR)結(jié)合而抑制化學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(Ach)與受體結(jié)合，從而阻斷神經(jīng)-肌肉的興奮性[6]。根據(jù)相對(duì)分子質(zhì)量和二硫鍵數(shù)目，突觸后神經(jīng)毒素可分為短鏈神經(jīng)毒素和長鏈神經(jīng)毒素[7]。突觸前神經(jīng)毒素具有磷脂酶A2活性，可破壞突觸前膜，造成乙酰膽堿大量釋放并耗竭，從而阻斷突觸間興奮的傳遞。

本研究結(jié)果顯示，眼鏡王蛇組和銀環(huán)蛇組患者均出現(xiàn)了全身癥狀并采用呼吸機(jī)治療，呼吸機(jī)治療率均>80%，而眼鏡王蛇組危重型患者所占比例，局部腫痛、MODS發(fā)生率，死亡率及院外死亡率均高于銀環(huán)蛇組，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)間短于銀環(huán)蛇組，治愈率低于銀環(huán)蛇組，表明眼鏡王蛇咬傷的危害性較銀環(huán)蛇大，患者病情更為危重，預(yù)后更差，分析其原因與眼鏡王蛇體積更大、排毒量更多、毒素更強(qiáng)有關(guān)。眼鏡王蛇每次咬物排毒量為400～600 mg，最高可達(dá)700 mg以上，其排毒量為其他蛇類的5～7倍，被其咬傷中毒患者很容易在短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭[8]。眼鏡王蛇神經(jīng)毒素約占粗毒的48.3%[9]，主要成分為突觸后神經(jīng)毒素，并與其他已知的眼鏡蛇科毒蛇如銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇等的神經(jīng)毒素有較高的同源性[10-11]。眼鏡王蛇神經(jīng)毒素具有獨(dú)特的“三指結(jié)構(gòu)”，即由3個(gè)相互臨近的環(huán)狀結(jié)構(gòu)從1個(gè)小的、球形的、由4對(duì)保守二硫鍵連接的疏水核心伸出，形似3根伸開的手指結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)包含長鏈神經(jīng)毒素、短鏈神經(jīng)毒素、弱神經(jīng)毒素、心臟毒素、毒蕈毒素及含有1個(gè)游離巰基的長鏈神經(jīng)毒素[12]。長鏈神經(jīng)毒素屬于突觸后神經(jīng)毒素，可以與位于骨骼肌突觸后膜上的肌型乙酰膽堿受體以一種高親和力的、特異性極強(qiáng)的方式結(jié)合，從而成為該類受體激活劑如乙酰膽堿、煙堿等的強(qiáng)競爭性拮抗劑[13]。此特性使得長鏈神經(jīng)毒素與短鏈神經(jīng)毒素成為眼鏡王蛇神經(jīng)毒素中毒性最強(qiáng)的成分，可導(dǎo)致被其咬傷的人或動(dòng)物產(chǎn)生遲緩性麻痹和呼吸衰竭，甚至造成迅速死亡[14-15]。弱神經(jīng)毒素、心臟毒素及毒蕈堿毒素主要導(dǎo)致出血和細(xì)胞裂解[16-17]，這是部分被眼鏡王蛇咬傷患者出現(xiàn)局部腫痛、出血的原因，而銀環(huán)蛇神經(jīng)毒素中毒則不具備此類表現(xiàn)。

銀環(huán)蛇神經(jīng)毒素的主要成分為蛋白質(zhì)和多肽，包括α銀環(huán)蛇毒素(α-BGT)、β-銀環(huán)蛇毒素(β-BGT)、κ銀環(huán)蛇毒素(κ-BGT)、γ-銀環(huán)蛇毒素(γ-BGT)和磷脂酶A等酶類[18]。與眼鏡王蛇神經(jīng)毒素相比，銀環(huán)蛇毒素還具有突觸前神經(jīng)毒素，即β-BGT，其能減少突觸的膽堿能受體數(shù)量，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放和攝取乙酰膽堿，導(dǎo)致突觸在較長時(shí)間內(nèi)不可逆地停止釋放乙酰膽堿，進(jìn)而阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與肌肉間的信號(hào)傳遞，最終導(dǎo)致骨骼肌麻痹[19]。β-BGT主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，且其作用不可逆，其作用方式主要是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)突觸前膜產(chǎn)生一種三相變化(乙酰膽堿數(shù)量迅速減少-乙酰膽堿反饋性釋放增加-抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿)而阻斷突觸間神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，最終使骨骼肌出現(xiàn)持續(xù)性麻痹[20]。

綜上所述，本研究通過對(duì)廣西境內(nèi)兩種常見神經(jīng)毒類毒蛇咬傷中毒患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為相對(duì)于銀環(huán)蛇，被眼鏡王蛇咬傷患者病情更為兇險(xiǎn)，出現(xiàn)呼吸肌麻痹的時(shí)間更短，MODS發(fā)生率及院外死亡率更高，應(yīng)注重完善此類蛇咬傷患者的院前急救策略。在臨床實(shí)際工作中經(jīng)常遇見不少被此類毒蛇咬傷患者要求具備豐富毒蛇咬傷救治經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)院出診或舍近求遠(yuǎn)自行駕車前往上級(jí)醫(yī)院就診，而這是錯(cuò)誤的致命的行為。被神經(jīng)毒類毒蛇咬傷患者正確的院前急救策略是在充分、及時(shí)排毒的基礎(chǔ)上盡早就近就醫(yī)，接診醫(yī)院應(yīng)保障輔助呼吸工具如呼吸機(jī)等設(shè)備的正常運(yùn)行，以隨時(shí)應(yīng)對(duì)致命性呼吸驟停。而醫(yī)務(wù)工作者不僅應(yīng)充分認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸治療神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的關(guān)鍵性，更應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)毒類毒蛇咬傷院前急救策略的宣教，以減少患者病情惡化，改善患者預(yù)后。

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