1 病案簡介

Joan，26歲，欲行常規(guī)宮頸涂片檢查而來就診。當(dāng)問及其月經(jīng)情況時(shí)，她說她想了解怎樣應(yīng)對(duì)經(jīng)前期緊張。在過去1年中，她很害怕經(jīng)歷經(jīng)前1周的時(shí)間。而且很容易遷怒于丈夫和兩個(gè)孩子，常突然出現(xiàn)無明顯誘因的哭泣。她經(jīng)常感覺頭痛及乳腺疼痛。Joan的朋友推薦她使用月見草油緩解不適，她便開始應(yīng)用。

3個(gè)月后Joan攜帶她記錄的表格再次就診，記錄表明她患有典型的經(jīng)前期綜合征。同時(shí)告知她一些健康、有益的生活方式，還給她一些關(guān)于經(jīng)前期綜合征病因?qū)W和治療方法的書面資料。2個(gè)月后她因?yàn)槠渌蛟俅尉驮\，Joan興奮地告訴我，她的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 問題及解答

2.1 經(jīng)前期緊張、經(jīng)前期綜合征及經(jīng)前情緒障礙有何區(qū)別？ 經(jīng)前期緊張通常用于描述月經(jīng)前期相關(guān)癥候群。經(jīng)前期綜合征及經(jīng)前情緒障礙為醫(yī)學(xué)名詞。經(jīng)前期綜合征是一個(gè)來自第十版國際疾病分類的疾病診斷名詞。此類疾病的惟一診斷標(biāo)準(zhǔn)由月經(jīng)周期中身體及情緒的不適癥狀決定。美國精神病協(xié)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)中，經(jīng)前情緒障礙為比較特殊的疾病狀態(tài)，且此名詞成功替換了DSM-Ⅲ中的黃體后期精神障礙。經(jīng)前情緒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 經(jīng)前情緒障礙DSM-IV中的診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國精神病協(xié)會(huì))

2.2 經(jīng)前期綜合征婦女的主訴是什么？ 經(jīng)前期綜合征婦女主訴包括多種癥狀。經(jīng)前期綜合征婦女的情感、認(rèn)知及身體癥狀普遍受到影響。表2列出了多種癥狀及癥候群。每名婦女常在每個(gè)月經(jīng)周期中出現(xiàn)相同癥狀。

2.3 哪些情況可以偽裝成經(jīng)前期綜合征? 經(jīng)前期綜合征可能是一般臨床工作中最不容易處理的疾病。如精神病、內(nèi)科或婦科疾病的并發(fā)癥都可以導(dǎo)致經(jīng)前期癥狀，表現(xiàn)為“經(jīng)前期綜合征”。社會(huì)環(huán)境的艱難，如伴侶或孩子的問題都可能是各種臨床表現(xiàn)的病因；性犯罪及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙也與經(jīng)前期綜合征有關(guān)，包括目前及既往親密伴侶間暴力。鑒別以上情況很重要。酒精和毒品濫用可以減輕緊張、抑郁情緒，這也是不可忽視的問題。

表2 經(jīng)前期綜合征癥候群

有經(jīng)前期不適主訴的婦女經(jīng)常合并精神病、內(nèi)科和/或婦科疾病。為確保預(yù)后良好，全科醫(yī)生應(yīng)注意這些婦女是否存有合并癥。研究表明大多數(shù)到經(jīng)前期綜合征門診就診的婦女均符合情感障礙(最常見重度抑郁癥)和焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 全科醫(yī)生如何診斷經(jīng)前期綜合征？ 無獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)幫助全科醫(yī)生診斷經(jīng)前期綜合征，詳細(xì)詢問病史和查體，認(rèn)真分析臨床表現(xiàn)很有必要。全科醫(yī)生需要知道：(1)主要臨床癥狀有哪些？(2)這些癥狀發(fā)生于月經(jīng)周期的哪個(gè)階段？(3)哪些癥狀困擾著病人？(4)哪些癥狀與月經(jīng)周期無關(guān)。

2.5 全科醫(yī)生可以應(yīng)用哪些方法治療經(jīng)前期綜合征？ 除外其他疾病后，治療經(jīng)前期綜合征可以遵從以下原則：(1)提供安慰和同情，通過對(duì)病人病情的同情及理解，提高病人的癥狀閾值；(2)幫助病人解決生活問題來降低壓力；(3)為減輕病人癥狀選擇特定的治療方法，如果必要，可以改變病人的激素水平達(dá)到閉經(jīng)狀態(tài)。全科醫(yī)生應(yīng)努力獲得病人的經(jīng)前期主訴，通過安慰、同情、幫助解決生活問題以及采用有針對(duì)性的治療措施來減輕病人的癥狀。

式中，em,n(m=1,2,…,M,n=1,2,…,N)為雙基地距離的觀測誤差，這里假設(shè)其服從零均值的高斯分布，其協(xié)方差矩陣為Q.

全科醫(yī)生需要向病人解釋經(jīng)前期綜合征的病因。這樣做有助于向病人解釋癥狀閾值的問題?？梢韵虿∪俗鋈缦陆忉專?1)大多數(shù)婦女月經(jīng)前期都會(huì)有一系列癥狀；(2)各種應(yīng)激更容易誘發(fā)或加重經(jīng)前期綜合征癥狀；(3)對(duì)待月經(jīng)問題時(shí)如表現(xiàn)出不健康的應(yīng)對(duì)方式或消極態(tài)度，癥狀更容易在月經(jīng)前出現(xiàn)。(4)治療時(shí)應(yīng)提高病人應(yīng)對(duì)生活壓力的能力以及自身的控制力。

健康的生活方式可以幫助病人克服疾病狀態(tài)，獲得幸福和變得自信。研究表明，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉對(duì)情緒及健康都會(huì)有非常積極的作用。每周進(jìn)行3次適度的有氧運(yùn)動(dòng)的婦女與久坐婦女相比，經(jīng)前期癥狀顯著減少。進(jìn)行放松活動(dòng)(如瑜伽)、沉思有助于病人放松和減壓。健康飲食，如低脂肪、高纖維素、足夠的維生素和礦物質(zhì)，減少鹽、酒精、糖、咖啡因的攝入，這些都有助于減輕癥狀。

2.6 針對(duì)經(jīng)前期綜合征有哪些確切有效的治療方案？

2.6.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療 SSRIs可以減輕病人情緒癥狀和軀體不適，提高生活質(zhì)量和社會(huì)功能，因此許多學(xué)者認(rèn)為SSRIs是針對(duì)具有嚴(yán)重情緒癥狀的經(jīng)前期綜合征病人的一線藥物。

目前最新Cochrane 系統(tǒng)研究表明SSRIs治療軀體和行為癥狀特別有效。所有SSRIs(氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明)無論在黃體期用藥或持續(xù)用藥都能有效減輕經(jīng)前期癥狀。經(jīng)前期綜合征婦女應(yīng)用SSRIs治療時(shí)的建議見表3。

表3 SSRIs治療中重度經(jīng)前期癥狀時(shí)的建議

到目前為止，經(jīng)前期綜合征病因尚未明確，因此關(guān)于此病的其他治療方法被提升為“治療方案”。雖然關(guān)于這些“治療方案”已經(jīng)發(fā)表了很多系統(tǒng)綜述，但是很多經(jīng)前期綜合征婦女仍然在接受未被證實(shí)的治療方案，還常常在采用全科醫(yī)生提供的處方或推薦方法。

2.6.2 替代療法 有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)是關(guān)于經(jīng)前期綜合征替代療法的(見表4)，遺憾的是，這些研究表明，依據(jù)目前證據(jù)沒有任何替代療法可以作為經(jīng)前期綜合征的推薦治療方案。

有一項(xiàng)關(guān)于孕酮及孕激素類藥物治療經(jīng)前期綜合征有效性的研究，研究結(jié)果表明孕酮、孕激素類藥物治療經(jīng)前期綜合征均無效。

表4 未被證實(shí)治療經(jīng)前期綜合征有效的方法

2.6.3 維生素B6治療 在神經(jīng)遞質(zhì)假說中，維生素B6(吡多辛)為輔因子，因此人們認(rèn)為其治療情緒相關(guān)障礙有效。Wyatt等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究表明，維生素B6治療經(jīng)前期綜合征并無明確結(jié)論。有限的證據(jù)顯示，每日口服維生素B6100 mg(或50 mg)對(duì)治療經(jīng)前期癥狀可能有效。維生素B6治療經(jīng)前期癥狀時(shí)與安慰劑對(duì)照組相比，療效顯著，且無劑量依賴性。重要的是，沒有結(jié)論表明這兩種治療劑量的維生素B6具有神經(jīng)副作用。

2.6.4 月見草油治療 月見草油含有必需脂肪酸和亞油酸、γ亞油酸，其均是前列腺素合成的前體物質(zhì)。大多數(shù)婦女應(yīng)用月見草油是為了減輕經(jīng)前期乳房不適。月見草油的推薦劑量為口服500 mg/d。一項(xiàng)RCT研究表明，治療經(jīng)前期癥狀時(shí)，月見草油與安慰劑對(duì)照組相比，并無任何有效性。

2.6.5 抑制排卵法治療 完全抑制排卵可以減輕經(jīng)前情感和身體癥狀。例如促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)可以降低雌激素水平，但有引發(fā)心臟病及骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用此類藥物，病人可能出現(xiàn)面部潮紅、盜汗，但這些不適與經(jīng)前期癥狀相比顯得微不足道。反向添加激素替代療法(HRT)即用雌激素治療GnRHa引發(fā)的副作用。達(dá)那唑可以用于治療經(jīng)前期綜合征，其可以抑制垂體促性腺激素的釋放，副作用包括雄激素癥狀和女性男性化。在黃體期應(yīng)用達(dá)那唑，這些副作用會(huì)降到最小，乳腺疼痛會(huì)減輕，但是其他經(jīng)前期綜合征癥狀改善不明顯。

另一治療方法即雌激素植入劑可以抑制排卵，也可減少經(jīng)前期綜合征癥狀，但必須防止非對(duì)抗性雌激素對(duì)子宮的損害。使用孕激素可以逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生的問題。另一種方法是應(yīng)用曼月樂，即左炔諾酮釋放系統(tǒng)宮內(nèi)避孕裝置(IUD)?？诜茉兴幙梢砸种婆怕押透纳平?jīng)前期綜合征癥狀，但是安慰劑對(duì)照研究表明避孕藥幾乎對(duì)經(jīng)前期綜合征無作用。目前Cochrane研究發(fā)現(xiàn)一種新型復(fù)方口服避孕藥，24天屈螺酮加20 mcg炔雌醇可有效改善經(jīng)前期癥狀，但研究也表明存在大量安慰劑效應(yīng)。復(fù)方口服避孕藥在3個(gè)月經(jīng)周期后是否仍然對(duì)輕度經(jīng)前期癥狀有治療效果；在治療經(jīng)前期癥狀方面，屈螺酮復(fù)方口服避孕藥是否優(yōu)于其他復(fù)方口服避孕藥均需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.6.6 其他治療方法 對(duì)于控制特殊癥狀，溴隱亭可以減輕周期性乳腺痛。認(rèn)知行為療法可以減輕月經(jīng)周期中動(dòng)作障礙癥狀。

要點(diǎn)總結(jié)

·高達(dá)90%的婦女經(jīng)歷過月經(jīng)周期癥狀，但僅有3%～5%的婦女有經(jīng)前期綜合征的嚴(yán)重癥狀即經(jīng)前情緒障礙。

·經(jīng)前期綜合征病因比較復(fù)雜且與多種因素相關(guān)，并不僅僅與性腺甾體類激素相關(guān)。

·內(nèi)科和/或婦科疾病、精神病經(jīng)常會(huì)“偽裝”成經(jīng)前期綜合征。

·治療方案應(yīng)以安慰、同情、降低壓力為中心，如果必要，可以針對(duì)特殊癥狀予以必要治療。

·隨機(jī)對(duì)照研究表明，替代療法如孕酮、維生素B6和月見草油在治療經(jīng)前期綜合征方面，與安慰劑組相比較并無優(yōu)勢。

·選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療經(jīng)前期綜合征的嚴(yán)重情緒癥狀時(shí)，無論間歇性治療或持續(xù)性用藥均有效。