魯雯馨，齊建光，胡 琳，姚 彌，姜玉武

兒童衛(wèi)生保健服務(wù)與管理水平是衡量一個(gè)國家社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化全面發(fā)展的重要指標(biāo)，兒童衛(wèi)生保健在國家衛(wèi)生事業(yè)中占有舉足輕重的地位。新中國成立后，兒童衛(wèi)生保健工作取得了巨大進(jìn)步，嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率持續(xù)下降，兒童生長發(fā)育狀況顯著改善，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)。但我國兒童衛(wèi)生保健工作中仍存在許多問題，如兒童健康水平的城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距十分顯著；出生缺陷發(fā)生率呈上升趨勢(shì)；兒童肥胖、意外傷害、心理行為等問題日漸突出；肺炎、腹瀉、貧血在部分地區(qū)仍然是威脅兒童健康的主要問題；對(duì)流動(dòng)兒童和留守兒童的健康問題缺乏關(guān)注等。此外，還存在兒童就醫(yī)難、就醫(yī)無序，醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)分布不合理，兒科醫(yī)師缺乏，保健效果有待提高等問題。

目前，英國采用以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系，兼具經(jīng)濟(jì)、高效、覆蓋面廣的特色，其提供醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩大部分。英國兒童若想在公立醫(yī)療系統(tǒng)求醫(yī)，均先去面向全體公民的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如有必要再持接診醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診證明至兒童專科醫(yī)院就診。近期筆者有幸赴英國伯明翰大學(xué)參加“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”相關(guān)交流課程，發(fā)現(xiàn)英國的衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)我國兒童衛(wèi)生保健工作具有一系列的啟示和指導(dǎo)意義，本文對(duì)此進(jìn)行了分析，旨在幫助醫(yī)療工作者和衛(wèi)生決策者尋求一條符合我國國情、滿足我國廣大兒童衛(wèi)生保健需求的道路。

1 英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系簡介

目前英國的衛(wèi)生服務(wù)體系為英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系，于1948年建立，現(xiàn)由英國衛(wèi)生部管轄，主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)為英格蘭國民衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS England)、英格蘭公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(Public Health England)、英格蘭國家醫(yī)學(xué)教育局(Health Education England)等；采購機(jī)制由臨床衛(wèi)生服務(wù)采購委員會(huì)(clinical commission group,CCG)完成，初級(jí)和二級(jí)保健分別由全科診所(clinic)和各級(jí)醫(yī)院(hospital)完成。

英國政府要求每位居民需在一家診所注冊(cè)，注冊(cè)后即可享受該診所提供的免費(fèi)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)全科醫(yī)生判定有轉(zhuǎn)診必要時(shí)可持轉(zhuǎn)診證明至相應(yīng)機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受相關(guān)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。居民可以自主選擇在其住所周邊的診所(考慮到不便提供醫(yī)療服務(wù)，尤其是夜間服務(wù)，診所可以拒絕接受距離較遠(yuǎn)的居民)，且可隨時(shí)更換診所，但不可同時(shí)在多家診所注冊(cè)。當(dāng)然，英國亦存在少量的私立醫(yī)院，不在以上論述范疇內(nèi)。

政府會(huì)定期與全科醫(yī)生總會(huì)進(jìn)行談判協(xié)商，達(dá)成一份全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的合約，其內(nèi)容主要包括全科診所可獲得的收入以及獲得收入的條件。其中第一部分收入稱為總額預(yù)付(the global sum)，約占全科診所總收入的65%，其數(shù)額與診所注冊(cè)居民數(shù)成正比(該比率可適當(dāng)加權(quán)，加權(quán)計(jì)算公式全國統(tǒng)一，加權(quán)要素包括診所所處區(qū)域經(jīng)濟(jì)狀況、注冊(cè)人群年齡、性別等)；而通過完成附加服務(wù)(additional service)達(dá)到績效考核(quality and outcome frame,QOF)標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生將獲得他們的附加服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)和績效工資，分別約占總收入的15%、20%。此外，CCG由全科醫(yī)師委派代表組成，屬于地方團(tuán)體，規(guī)模大小可自由搭配組合，CCG負(fù)責(zé)管理用于向除全科診所以外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政資金。當(dāng)轉(zhuǎn)診患者在醫(yī)院接受檢查和治療后，所產(chǎn)生的費(fèi)用由CCG支付，若其認(rèn)為醫(yī)院在操作過程中有過度醫(yī)療的嫌疑，可以拒絕支付該項(xiàng)費(fèi)用。這在一定程度上起到了醫(yī)療監(jiān)督作用?，F(xiàn)對(duì)英國衛(wèi)生服務(wù)體系特點(diǎn)分析如下。

1.1 人力資源結(jié)構(gòu)合理 與我國相比，英國兒科專業(yè)醫(yī)師數(shù)量并不是最顯著的優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在全科醫(yī)生和護(hù)士的數(shù)量上。由于兒童先至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這一優(yōu)勢(shì)對(duì)于推動(dòng)兒童衛(wèi)生保健工作至關(guān)重要，其與醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式和人才的自主選擇密切相關(guān)。

英國的所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師均需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，這要求醫(yī)學(xué)生在高中畢業(yè)后，先經(jīng)過5年的大學(xué)本科教育和2年的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，之后才能選擇自己感興趣的醫(yī)學(xué)亞科接受專業(yè)人才培養(yǎng)，完成培訓(xùn)后獲得相應(yīng)的亞科醫(yī)師資格，其中全科醫(yī)學(xué)專業(yè)也在備選亞科的范疇中。這使得英國所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師并無學(xué)歷上的差距，保證了英國全科醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)。

另一方面，由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)時(shí)間最短(為3年)，職業(yè)待遇與其他專科醫(yī)師差距不大，時(shí)間分配相對(duì)靈活自由，所學(xué)的知識(shí)實(shí)用性較強(qiáng)，與患者長期穩(wěn)定的關(guān)系能夠增強(qiáng)職業(yè)幸福感，因此有相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生會(huì)選擇全科醫(yī)學(xué)作為他們未來的職業(yè)方向。

此外，英國的護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國(英國為10.3名護(hù)士/千人口，我國僅1.4名護(hù)士/千人口)，他們能夠獨(dú)立或協(xié)助完成初級(jí)衛(wèi)生保健8項(xiàng)任務(wù)中的大多數(shù)項(xiàng)目。其中部分護(hù)士可通過某些專業(yè)課程的培訓(xùn)取得一定范圍的處方權(quán)，從而可以相對(duì)獨(dú)立地處理一些病情較為簡單的常見病患者。這不僅在一定程度上減輕了醫(yī)師的工作負(fù)荷，同時(shí)也能夠提升護(hù)士自身的職業(yè)幸福感，確保了英國醫(yī)療衛(wèi)生體系的穩(wěn)定性和有效性。

綜上，英國衛(wèi)生領(lǐng)域人才資源的分布結(jié)構(gòu)值得借鑒，我國應(yīng)改善人才結(jié)構(gòu)，節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效益，推動(dòng)兒童保健工作乃至全民健康。

1.2 分工明確，合作默契 與我國不同，英國兒童初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)主要由全科診所和公共衛(wèi)生部門承擔(dān)。這兩者的工作有著明確的分工，同時(shí)保持著密切穩(wěn)定的合作關(guān)系。這一特點(diǎn)在英國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的很多方面得到了體現(xiàn)，主要可以從縱向和橫向兩個(gè)方面來闡述。首先，縱向上看，社區(qū)(community)、診所及醫(yī)院等幾個(gè)衛(wèi)生層面各司其職。診所、醫(yī)院的職能前文已有所述及，社區(qū)層面主要負(fù)責(zé)患者的日?？醋o(hù)、臨終關(guān)懷等，其合作關(guān)系在于相互轉(zhuǎn)診，或是衛(wèi)生服務(wù)人員往來于各個(gè)機(jī)構(gòu)間提供技術(shù)上的協(xié)助與支持等。在此引入“社區(qū)專家”(special clinic)的概念，他們通常在社區(qū)或診所出診，出診人員包括具有某一領(lǐng)域?qū)I(yè)技能的醫(yī)生、護(hù)士，可以來自診所，亦可來自醫(yī)院；其出診時(shí)間較為靈活，多為輪流制，地點(diǎn)也根據(jù)地區(qū)不同而不同。這樣的社區(qū)專家相當(dāng)于在前述的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系中衍生出的另一個(gè)過渡層次，使得人力資源等軟件得以從醫(yī)院流向社區(qū)，而相對(duì)昂貴的硬件資源仍留在醫(yī)院。這進(jìn)一步使患者能夠在醫(yī)院外享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，且更為方便和經(jīng)濟(jì)。其次，橫向上看，每個(gè)診所均會(huì)聘用四類人才，包括全科醫(yī)生、護(hù)士、行政管理人員(包括接待員、文書、經(jīng)理等)和技術(shù)后勤人員(包括計(jì)算機(jī)工程師、保潔人員等)。他們的工作任務(wù)具有各自的專業(yè)性，同時(shí)又是診所正常運(yùn)營必不可少的一部分。將他們整合在一個(gè)體系中，能夠減輕各自的工作負(fù)荷，同時(shí)相互協(xié)助，完成各種復(fù)雜的任務(wù)。另外，處于同一層面的各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間也存在著類似的分工-合作關(guān)系，例如不同的診所分管不同的區(qū)域，但各個(gè)診所仍可相互交流意見，或者通過簽訂合約的方式，將某項(xiàng)特定的醫(yī)療任務(wù)“打包出售”。

綜上，合理的分工與合作有助于充分有效地利用資源，提高工作效率。

1.3 信息技術(shù)成熟 在各方共同努力下，英國診所層面的信息化已較為成熟，有兩點(diǎn)值得稱道：(1)其引入了標(biāo)準(zhǔn)化的概念，所使用的計(jì)算機(jī)代碼可準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)換為病歷文字，優(yōu)先于當(dāng)前流行的僅可代表各類疾病的計(jì)算機(jī)語言，實(shí)現(xiàn)了各個(gè)診所、甚至不同系統(tǒng)間的信息交流，為轉(zhuǎn)診等醫(yī)療行為帶來了便利。(2)實(shí)用性強(qiáng)，其切實(shí)有效地減少了醫(yī)務(wù)人員文案工作的時(shí)間，并且減少了實(shí)體資料在保存、運(yùn)輸過程中可能導(dǎo)致的缺失，使患者的病歷資料得以終生完整留存；另外，通過某些操作，該系統(tǒng)還能完成患者個(gè)體化診療事宜的提醒、流行病學(xué)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、評(píng)審制度的結(jié)果反饋等。以上兩點(diǎn)在我國仍較為欠缺，值得我國學(xué)習(xí)、借鑒。

1.4 醫(yī)療接觸次數(shù)相對(duì)較少 在英國，大部分的兒科疾病可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決，有許多孩子出生后直至18歲前沒有去過醫(yī)院；即使在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療接觸也并不十分頻繁。英國全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中對(duì)“不確定性”(uncertainty)的適度容忍和科學(xué)管理。他們并不拘泥于第一時(shí)間明確診斷，因此避免了一部分不必要的檢查；他們善于“以時(shí)間治療”，對(duì)未出現(xiàn)“危險(xiǎn)信號(hào)”(red flag)癥狀的患者采取增加醫(yī)療干預(yù)的手段，因此減少了過度醫(yī)療的可能性(尤其是針對(duì)常見的自限性疾病)；但同時(shí)全科醫(yī)生診療過程中會(huì)做好“安全網(wǎng)”工作，告知其復(fù)診或緊急就診的時(shí)機(jī)，以確?；颊叩陌踩?。最后，他們有著良好的宣教意識(shí)和嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診指征，盡量使患者能夠在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決問題。

事實(shí)上，過于頻繁的醫(yī)療接觸不僅會(huì)耗費(fèi)大量的人力物力，同時(shí)對(duì)于孩子的健康促進(jìn)未必能起到正面效果，反而可能帶來一些問題。例如，抗菌藥物的過度應(yīng)用可能導(dǎo)致超級(jí)耐藥菌的產(chǎn)生，這已成為一個(gè)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生話題；另外，減少去醫(yī)院的次數(shù)也能夠減少院內(nèi)感染的發(fā)生，有助于全民健康的維持[1]。有資料顯示，大部分的健康問題可以通過除醫(yī)療干預(yù)外的其他手段達(dá)到預(yù)防、解決的目的，這些手段包括形成健康的生活習(xí)慣、正確的生活態(tài)度、和諧的社會(huì)關(guān)系等[2]。

1.5 醫(yī)患關(guān)系和諧 由于醫(yī)療接觸相對(duì)較少，患者享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較好，每個(gè)全科醫(yī)生每天約接診30例患者，每例患者可享有10～15分鐘的問診時(shí)間；區(qū)域性醫(yī)療概念的普及使得英國醫(yī)患間的關(guān)系具有長期的延續(xù)性；同時(shí)，健康知識(shí)的高普及率和較為完善的社會(huì)保障體制使得英國醫(yī)患間的關(guān)系往往較為和諧。

2 我國兒童衛(wèi)生保健工作的現(xiàn)狀及存在的問題

新中國成立以后，兒童衛(wèi)生保健工作取得了巨大進(jìn)步，兒童死亡率持續(xù)下降，兒童疫苗接種工作較為突出，但不應(yīng)以接種率這一間接指標(biāo)作為評(píng)價(jià)疾病控制工作質(zhì)量的惟一標(biāo)準(zhǔn)，更應(yīng)關(guān)注實(shí)際患病率、治療率等直接指標(biāo)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國兒童生命指標(biāo)及生活質(zhì)量仍存在一定差距(見表1)[3]；我國的兒童保健工作在醫(yī)療資源的總量、分配及工作成效等方面仍需采取必要措施進(jìn)一步完善。

表1 我國兒童健康狀況與發(fā)達(dá)國家比較

注：-表示數(shù)據(jù)不詳；此表數(shù)據(jù)源自《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》[3]，*為2009年數(shù)據(jù)，△為2008年數(shù)據(jù)

2.1 衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不合理 我國兒童醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照從高層到基層排序，主要包括以下四種：兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科、婦幼保健機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。目前各級(jí)兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源分配及各自承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)量情況總體呈現(xiàn)“頭重腳輕”的態(tài)勢(shì)，距離理想的 “金字塔”分布差距巨大。其次，就每層來看，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的軟硬件資源分配亦較不合理。有資料顯示，截至2`年底，我國平均每個(gè)兒童專科醫(yī)院擁有衛(wèi)生人員數(shù)量達(dá)516.6人，而平均每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅擁有衛(wèi)生人員3.7人[3]。以上數(shù)據(jù)提示兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件資源的配置嚴(yán)重不匹配，大部分醫(yī)療人才集中在兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科，高層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才堆積，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才緊缺。此外，地區(qū)間(如東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)和西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間)及城鄉(xiāng)間的衛(wèi)生資源和醫(yī)療水平也存在很大差異。

衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)的不合理將導(dǎo)致“事倍功半”的結(jié)局，既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也不能很好地服務(wù)于患者，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患矛盾。

2.2 就醫(yī)模式不合理 目前我國兒童就診時(shí)，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中就診于兒童?？漆t(yī)院或少數(shù)大型綜合醫(yī)院的兒科，造成兒童?？漆t(yī)院和一些綜合醫(yī)院人滿為患，患者連夜排隊(duì)掛號(hào)的現(xiàn)象屢見不鮮，甚至出現(xiàn)了一些“票販子”，專門高價(jià)倒賣醫(yī)院的掛號(hào)單。然而與此同時(shí)，社區(qū)兒科、甚至一些二級(jí)綜合醫(yī)院的兒科門診門可羅雀，醫(yī)療資源因此閑置。這樣一方面浪費(fèi)了本已非常稀缺的兒科醫(yī)生資源，使供需矛盾更為激化；另一方面，也給患兒及其家長帶來看病花費(fèi)時(shí)間長、服務(wù)缺乏連續(xù)性、問診時(shí)間短、交叉感染等問題，從而影響醫(yī)療效果。

目前，我國對(duì)于就醫(yī)行為尚缺乏明確的管理制度，如定點(diǎn)注冊(cè)就醫(yī)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制尚不健全，這直接或間接地導(dǎo)致了醫(yī)療行為的無序性，從而在無形中耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。

2.3 兒童醫(yī)療保健隊(duì)伍不穩(wěn)定 總體上，我國兒科醫(yī)師數(shù)量仍十分有限。2010年人口普查顯示，我國總?cè)丝跀?shù)為137 054萬人，其中14歲以下兒童人口數(shù)約22 751萬人，占總?cè)丝跀?shù)16.6%；同時(shí)根據(jù)有關(guān)部門初步統(tǒng)計(jì)，截至2010年底，我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量為2 413 259人，兒科醫(yī)師數(shù)量為115 836人，僅占4.8%。因此，我國每千兒童人口兒科醫(yī)師數(shù)約為0.51人[3]。參照美國1.4 558個(gè)兒科醫(yī)師/千兒童的比例[4]，我國兒科醫(yī)師數(shù)量存在著較大缺口。由于我國兒科事業(yè)普遍存在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)生工作強(qiáng)度過大、收入偏低等情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)秀畢業(yè)生很少選擇從事兒科學(xué)專業(yè)，且就業(yè)后兒科醫(yī)師的流失也比較嚴(yán)重，這進(jìn)一步加劇了兒科醫(yī)師缺乏的現(xiàn)狀。

此外，目前一些醫(yī)學(xué)院校盲目擴(kuò)招，使得兒科醫(yī)師的生源及教育質(zhì)量得不到保障，而且全國尚未完全實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，這導(dǎo)致了我國兒科醫(yī)師質(zhì)量參差不齊，降低了兒科醫(yī)療服務(wù)的可信度[5]。如上所述，目前大部分基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往不設(shè)置兒科，基層兒科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，且基層的全科醫(yī)生大多不接診兒童患者，加劇了兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科的壓力，更導(dǎo)致了兒科醫(yī)療保健隊(duì)伍的不穩(wěn)定。

2.4 其他不可回避的國情 我國目前存在的一些國情直接或間接地導(dǎo)致了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，同時(shí)影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效果。

為了有效解決證書造假的情況，可以從以下幾方面著手：①相關(guān)部門做好許可證書比對(duì)工作。對(duì)已發(fā)證檔案進(jìn)行查閱，根據(jù)工程建設(shè)許可證書進(jìn)行真?zhèn)闻袛嗪丸b別。②發(fā)現(xiàn)證書造假或相關(guān)部門并未對(duì)證書留檔，需要將證書及有關(guān)資料一并移交司法鑒定機(jī)構(gòu)。③有關(guān)人員必須不斷提升自身的專業(yè)水平，尤其是提高對(duì)集體土地相關(guān)知識(shí)的掌握，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高法律認(rèn)識(shí)，對(duì)虛假證書做到快速辨別。

首先，我國目前存在大量的流動(dòng)人口，這增加了兒童初級(jí)衛(wèi)生保健工作的難度。流動(dòng)人口系指“居住本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道半年以上，戶口在外鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道”或者“在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道居住不滿半年，離開戶口登記地半年以上”的人口；而流動(dòng)兒童系指其中14周歲及以下的兒童人口[6]。一方面，流動(dòng)兒童的家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較薄弱，其父母受教育程度較低，缺乏相關(guān)的衛(wèi)生保健知識(shí)和意識(shí)；另一方面，我國存在國家政策缺位、區(qū)域政策失調(diào)、衛(wèi)生服務(wù)乏力等客觀情況，以上兩方面共同作用，造成流動(dòng)兒童健康管理不良。近幾十年來，在政府與社會(huì)各界的共同努力下，我國流動(dòng)兒童的建卡率、兒童保健覆蓋率、系統(tǒng)管理率等均得到了明顯提升[7]。但是，區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)水平的差異仍將導(dǎo)致流動(dòng)兒童接受衛(wèi)生保健服務(wù)的不穩(wěn)定性。因此，各地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制的標(biāo)準(zhǔn)化、普及化仍應(yīng)是我國未來努力的方向。

其次，我國的家長對(duì)于兒童衛(wèi)生保健工作的重視程度往往呈現(xiàn)兩極分化。一方面，在某些不發(fā)達(dá)地區(qū)，家長不懂得充分、有效地利用初級(jí)衛(wèi)生保健資源，未自覺進(jìn)行定期體檢，不按需要正規(guī)服用魚肝油等，孩子出現(xiàn)生長發(fā)育落后時(shí)一味等待觀望，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)[8]，而不得不求助于更高層的醫(yī)療服務(wù)，間接導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)效率的下降。另一方面，某些家長對(duì)于孩子的健康問題過分關(guān)注，一有疾病就立刻就診于專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院，且希望醫(yī)療干預(yù)手段立刻見效，這往往導(dǎo)致基層醫(yī)療資源的閑置、整體醫(yī)療資源的浪費(fèi)、過度醫(yī)療的產(chǎn)生以及醫(yī)患關(guān)系的緊張。

最后，部分民眾對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏應(yīng)有的信任，這不僅與民眾意識(shí)存在部分誤區(qū)有關(guān)，同時(shí)也與我國基層醫(yī)療隊(duì)伍的人才和服務(wù)質(zhì)量良莠不齊有關(guān)。

3 英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系帶來的啟示

基于以上工作難點(diǎn)，本次赴英國學(xué)習(xí)的所見所聞對(duì)我國的兒童衛(wèi)生保健工作有一些意義深遠(yuǎn)的啟示，具體分析如下。

3.1 有序配置醫(yī)療資源 世界衛(wèi)生組織曾在分析了各國的衛(wèi)生支出與健康期望壽命的關(guān)系后得出結(jié)論：衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的分配與使用方法對(duì)人群健康的影響較經(jīng)費(fèi)投入數(shù)量的影響更大[9]。

根據(jù)英國的經(jīng)驗(yàn)，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，尤其是人力資源的投入，可吸引越來越多的兒童在基層服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因此硬件資源的配置在各層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中形成合理的梯度，對(duì)于提高醫(yī)療效率至關(guān)重要。 此外，硬件資源配置應(yīng)盡可能達(dá)到區(qū)域集中化，區(qū)域間均衡化，盡量減少城鄉(xiāng)間及各地區(qū)間的差異。例如，英國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地域分布上較為均勻、合理，且以醫(yī)院為中心，形成“醫(yī)院—診所—社區(qū)”三級(jí)輻射結(jié)構(gòu)，其配備的硬件資源亦成一定的梯度。當(dāng)?shù)厝圃\所檢查項(xiàng)目僅包括血、尿、便檢驗(yàn)(診所僅負(fù)責(zé)標(biāo)本采集,標(biāo)本每日會(huì)集中送往設(shè)于醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn))和心電圖檢查，其余均需患者持轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)診至相應(yīng)機(jī)構(gòu)。

同時(shí)，適當(dāng)減少硬件上的支出，轉(zhuǎn)而加強(qiáng)人力資源、信息技術(shù)等軟件方面的投入，或增強(qiáng)軟件資源分配的靈活性。前文述及的“社區(qū)專家”即是一個(gè)很好的借鑒。

此外，努力建立健全社會(huì)保障體系、完善定點(diǎn)注冊(cè)就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診等規(guī)章制度，也將在一定程度上對(duì)患兒及家長的就醫(yī)行為起到引導(dǎo)、制約的作用，促進(jìn)分層醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。

3.3 加強(qiáng)基層兒科衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 加強(qiáng)能夠?yàn)閮和峁┏跫?jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)人才和基層兒科醫(yī)師的培養(yǎng)，加強(qiáng)基層兒科的服務(wù)能力，是建立合理診療模式的保障，較單純?cè)黾觾嚎漆t(yī)生數(shù)量以改善兒童醫(yī)療服務(wù)更為有效、可行。

在人才培養(yǎng)計(jì)劃的初期，應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，較之?dāng)?shù)量，更重質(zhì)量，即通過挑選優(yōu)質(zhì)生源，培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)人才，并使其成為行業(yè)帶頭人，在未來繼續(xù)從事全科人才的培養(yǎng)工作，達(dá)到行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。另一方面，根據(jù)我國目前的國情，部分?？漆t(yī)師(尤其是低年資醫(yī)師)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域與對(duì)全科醫(yī)師的要求相仿，可以通過宣傳或政策導(dǎo)向，鼓勵(lì)其在基層進(jìn)行一段時(shí)間的工作，或者轉(zhuǎn)行成為全科醫(yī)師。此外，正如前文述及，可在初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)中引入多元化的人才(包括醫(yī)生、護(hù)士、行政管理人員、技術(shù)后勤人員等)，分散人才培養(yǎng)壓力，減輕工作負(fù)荷，提升工作效率。

3.4 充分發(fā)揮初級(jí)保健機(jī)構(gòu)職能 對(duì)兒童而言，開展“以社區(qū)為中心”而非“以醫(yī)院為中心”的醫(yī)療模式，不僅有助于醫(yī)療資源的高效利用，也有利于其自身的健康水平[2]。因此，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，其主要工作內(nèi)容包括：出生缺陷篩查與管理(包括新生兒疾病篩查)、生長發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)、免疫規(guī)劃、常見疾病防治、健康安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等[8,10]。以上不僅有利于民眾正確認(rèn)識(shí)的形成，減少基層醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)，優(yōu)化每個(gè)患兒接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，同時(shí)也有利于提高醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性，減少過度診療、醫(yī)患矛盾、院內(nèi)感染等的發(fā)生，從總體上提高醫(yī)療服務(wù)的效率，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

另一方面，基層衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況做出正確的臨床決策。對(duì)于不在處理范圍內(nèi)的病癥應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診；對(duì)于暫時(shí)無法判斷的情況應(yīng)做好“安全網(wǎng)”工作。

3.5 完善醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè) 有效的醫(yī)療系統(tǒng)信息化有利于醫(yī)療信息的快速記錄及保存，且便于其在不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間進(jìn)行傳遞，這對(duì)于患者病歷資料的連續(xù)性、完整性及我國目前擬行的分層分級(jí)醫(yī)療體系的建設(shè)有著重大意義。此外，實(shí)用的醫(yī)療系統(tǒng)信息化還有助于快速、準(zhǔn)確地做到一些目前非常耗費(fèi)人力物力的事，如大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審等。

3.6 完善標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)體系 標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)體系包括以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的符合我國國情的各項(xiàng)常見病的處理指南、轉(zhuǎn)診指征等，這使得各級(jí)醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)有據(jù)可依，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化和公平性，這對(duì)于相對(duì)脆弱且社會(huì)地位特殊的兒童患者尤為重要。

標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系可以包括“自評(píng)”和“他評(píng)”。以英國診所為例，“自評(píng)”主要包括兩種，分別是與社會(huì)(包括流行病學(xué)方面的研究，或?qū)υ摰貐^(qū)某常見病發(fā)病率和患病率的控制等)及診所運(yùn)營相關(guān)(包括孕產(chǎn)婦死亡、同名患者的混淆、疫苗包裝過于相似導(dǎo)致的錯(cuò)用等)的問題。完整的自評(píng)應(yīng)包括發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，每個(gè)全科醫(yī)師均被要求組織、參與一定數(shù)量的自評(píng)，與政府考核掛鉤?！八u(píng)”則主要指政府對(duì)于診所績效的考核，即前文述及的QOF，這與診所的收入直接掛鉤。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系有助于提高基層醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)水平，同時(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)，使得患者能夠放心就診。

3.7 循序漸進(jìn)，穩(wěn)步前進(jìn) 在向“初級(jí)保健普及化”邁進(jìn)的進(jìn)程中應(yīng)時(shí)刻注意循序漸進(jìn)。其一，在資源配置上，應(yīng)注意避免軟硬件不同步造成的浪費(fèi)。例如，可先在一些區(qū)或市進(jìn)行試點(diǎn)，小范圍建立起一條完整的行業(yè)運(yùn)作鏈，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，人才的培養(yǎng)、輸送，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部縱向、橫向的分工協(xié)作，良好的信息技術(shù)支持以及完善的注冊(cè)轉(zhuǎn)診制度和評(píng)價(jià)體系等；過程中遵循“從點(diǎn)到面、從粗到細(xì)、從普通到特殊”的系統(tǒng)構(gòu)建原則，并時(shí)刻注意經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)用性，以便日后在大范圍內(nèi)應(yīng)用。其二，在政策完善上，也應(yīng)兼顧地方的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人群基礎(chǔ)，注意新老政策的對(duì)接，以免造成不必要的混亂局面。

4 總結(jié)

綜上所述，加強(qiáng)我國兒科學(xué)建設(shè)，改善兒童醫(yī)療衛(wèi)生保健水平，以大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展為主要思路，以國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)為借鑒，并結(jié)合我國實(shí)際國情，通過充分發(fā)揮初級(jí)保健機(jī)構(gòu)職能，有序配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)兒童初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)建設(shè)，完善標(biāo)準(zhǔn)化全科服務(wù)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)體系和信息化技術(shù)，逐步建立分層醫(yī)療、轉(zhuǎn)診制度、社會(huì)保障制度等一系列途徑達(dá)到預(yù)期目的。

志謝：感謝英國伯明翰大學(xué)鄭家強(qiáng)教授提供了赴英學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)！

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