張 艷，任 榮，梁新華，張 蕾

糖尿病腎病(DN)在糖尿病人群中發(fā)病率為20%～40%，是糖尿病的主要并發(fā)癥和死亡原因。近年來(lái)，隨著糖尿病患者數(shù)量的快速增長(zhǎng)，DN發(fā)病率亦逐年上升，已經(jīng)成為終末期腎病(ESRD)的首位病因。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于改善DN患者預(yù)后、降低醫(yī)療開(kāi)支及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著積極作用。而尿微量清蛋白(microalbuminuria，MAU)是目前公認(rèn)的診斷早期DN的標(biāo)志性尿蛋白，但易受多種因素影響，如血糖、血壓控制不佳、24 h內(nèi)劇烈活動(dòng)、全身或尿路感染、血尿、充血性心力衰竭、發(fā)熱、使用非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、吸煙、妊娠等[1]，使其在早期DN診斷中準(zhǔn)確性及預(yù)測(cè)價(jià)值降低。

DN是以腎小球系膜細(xì)胞病變?yōu)橹鞯募膊。瑑?nèi)皮細(xì)胞損傷和足細(xì)胞丟失在DN發(fā)病過(guò)程中起關(guān)鍵作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于腎小球病變，腎小管病變與腎功能惡化有更密切的關(guān)系[2]。腎小管間質(zhì)改變并非繼發(fā)于腎小球病變，而是DN早期病變和原始特征之一[3-6]。近年來(lái)，隨著蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，研究者已經(jīng)開(kāi)始利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)篩選出能更早、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)或診斷DN病情進(jìn)展與監(jiān)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物。Dihazi等[7]研究DN及糖尿病合并其他腎病患者尿液蛋白質(zhì)譜發(fā)現(xiàn)，DN患者尿液特異性表達(dá)質(zhì)核比為14∶766，并提出該蛋白可作為DN診斷性尿蛋白；后證實(shí)該蛋白為泛素-核糖體融合蛋白52(UBA52)，DN可通過(guò)高糖和各種應(yīng)激反應(yīng)激活相應(yīng)增強(qiáng)子，加強(qiáng)轉(zhuǎn)錄，表達(dá)UBA52[8-9]。本研究通過(guò)檢測(cè)血UBA52、尿UBA52、MAU及尿蛋白定量等指標(biāo)，初探早期DN患者UBA52的表達(dá)及其與MAU的關(guān)系。

表1 3組臨床資料比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與糖尿病組比較，△P<0.05；▲為χ2值

表2 3組血UBA52、尿UBA52、尿蛋白定量和MAU比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與糖尿病組比較，△P<0.05；UBA52=泛素-核糖體融合蛋白52，MAU=尿微量清蛋白

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲，血肌酐<265 μmol/L，自愿參加試驗(yàn)；(2)符合2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且尿蛋白肌酐比率(ACR)≥30 μg/mg。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并發(fā)熱、腫瘤、妊娠、充血性心力衰竭；(2)DN患者內(nèi)生肌酐清除率≥265 μmol/L，其他原因所致的腎臟損害，如高血壓腎損害、原發(fā)性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病。

1.3 一般資料 選取2012年2月—2013年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的糖尿病患者20例(糖尿病組)，DN患者59例(DN組)。另選取同期在本院體檢健康者22例作為對(duì)照組。

1.4 方法

1.4.1 血標(biāo)本采集 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集3組受試者靜脈血3 ml，分別裝入免疫管和生化管。

1.4.2 尿標(biāo)本采集 尿標(biāo)本：空腹8 h后晨起采集第1次清潔中段尿5 ml。尿蛋白定量標(biāo)本：試驗(yàn)前24 h禁服利尿劑，留取24 h尿，期間保持適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量(ml)。

1.4.3 MAU、UBA52檢測(cè)方法 采用免疫透射比濁法檢測(cè)3組受試者M(jìn)AU，檢測(cè)儀器為BECKMAN 8000，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師檢驗(yàn)；采用ELISA法檢測(cè)3組受試者UBA52，試劑盒購(gòu)自北京華夏遠(yuǎn)洋公司，酶標(biāo)比色計(jì)波長(zhǎng)為450 nm，由3名培訓(xùn)合格的研究人員進(jìn)行檢驗(yàn)操作。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較 3組性別、年齡、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中DN組血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇均高于對(duì)照組，糖尿病組血糖和糖化血紅蛋白均高于對(duì)照組，DN組糖化血紅蛋白和總膽固醇均高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組血UBA52、尿UBA52、尿蛋白定量和MAU比較 3組血UBA52、尿UBA52、尿蛋白定量和MAU比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中DN組血UBA52、尿UBA52、尿蛋白定量和MAU均高于對(duì)照組和糖尿病組，糖尿病組尿蛋白定量、MAU均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 多元線(xiàn)性回歸分析 以DN患者尿UBA52為因變量，以血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、MAU為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，MAU和糖化血紅蛋白進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 DN患者尿UBA52水平影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

Table3 Multiple linear regression analysis on influencing factors for urine UBA52 in DN patients

偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)t值P值常數(shù)項(xiàng)-2306-06240536MAU 0018 039042570000糖化血紅蛋白 1614 025427710007

3 討論

糖尿病是全球最常見(jiàn)的慢性病之一，已成為重大的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2010年全球糖尿病患者達(dá)2.8億，預(yù)計(jì)其每年增長(zhǎng)率為2.2%。發(fā)展中國(guó)家傳統(tǒng)生活方式改變、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)改變、公眾意識(shí)提高、總體人群病死率下降、肥胖率增加等，均會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。WHO調(diào)查顯示，到2025年，中國(guó)和印度將有1.3億糖尿病患者，將消耗醫(yī)療預(yù)算的40%，嚴(yán)重阻礙經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。DN是常見(jiàn)的糖尿病微血管病并發(fā)癥，臨床上以微量清蛋白尿到大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。在美國(guó)，30%～40%的DN由糖尿病導(dǎo)致[10]。然而，DN發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床治療措施有限。2013年，本科住院患者DN患病率達(dá)17.8%，而40%的DN患者在住院開(kāi)始即進(jìn)行血液透析。目前就DN的診斷而言，傳統(tǒng)的腎活檢由于具有一定的創(chuàng)傷性，限制了其臨床應(yīng)用，而尿清蛋白的檢測(cè)又存在特異度不高的缺陷[11-12]。因此，篩選早期、更準(zhǔn)確的DN生物標(biāo)志物不僅有助于更好地闡明DN的發(fā)生機(jī)制，且對(duì)DN的早期診斷、治療效果的檢測(cè)及預(yù)后的判斷均具有重大意義。最新研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于腎小球病變，腎小管病變對(duì)腎功能惡化有更密切的關(guān)系，故選擇UBA52，其表達(dá)在腎小管，且證實(shí)與DN進(jìn)展密切相關(guān)[13]。DN可以通過(guò)高糖和各種應(yīng)激反應(yīng)激活相應(yīng)增強(qiáng)子，加強(qiáng)轉(zhuǎn)錄，表達(dá)UBA52，在泛素水解酶的作用下可水解釋放大量游離泛素分子維系泛素-蛋白酶體途徑(ubiquitin-ptoteasome path，UPP)的活性[14]。UPP是真核生物降解蛋白質(zhì)的主要途徑，80%～90%的蛋白質(zhì)被泛素蛋白酶系統(tǒng)降解。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究提示，UPP參與了DN腎臟纖維化多條信號(hào)通路中重要蛋白分子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核因子-κB(NF-κB)負(fù)調(diào)節(jié)因子的降解[15-16]，引起信號(hào)通路的過(guò)度持久活化，對(duì)腎小球系膜細(xì)胞凋亡、抗原提呈、炎性演進(jìn)和基因轉(zhuǎn)錄等多方面進(jìn)行上調(diào)或下調(diào)，并促進(jìn)腎臟纖維化，在DN的進(jìn)展中起到重要作用。因UPP在DN患者中特異性表達(dá)，故其可以提高診斷早期DN的特異度。

本研究分別測(cè)定3組患者血UBA52、尿UBA52、尿蛋白定量及MAU等指標(biāo)。結(jié)果顯示，DN組血UBA52、尿UBA52顯著高于糖尿病組和對(duì)照組，而糖尿病組與對(duì)照組比較無(wú)差異，具有干擾因素少、取材方便、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)勢(shì)；而DN組和糖尿病組MAU均高于對(duì)照組，故在DN早期缺乏特異性。本研究結(jié)果亦顯示，MAU和糖化血紅蛋白水平升高可增加UBA52水平。近年來(lái)，許多研究證明，腎小管損傷在DN發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。DN腎小管損傷的主要病理表現(xiàn)是小管細(xì)胞增生、肥大、萎縮、凋亡、轉(zhuǎn)分化等改變，同時(shí)腎小管周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)及不同程度腎小管間質(zhì)纖維化，重視并深入研究DN小管細(xì)胞損傷的機(jī)制對(duì)防治DN進(jìn)展具有重要意義。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿UBA52，并對(duì)DN按照腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)進(jìn)行分期，檢測(cè)其與腎小球?yàn)V過(guò)功能的關(guān)系，在給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)干預(yù)，評(píng)價(jià)其是否可作為臨床疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)具有重要意義。

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