羅智敏，李 容，趙華云，陳偉強(qiáng)，余秀蘭

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導(dǎo)致心血管疾病死亡率較高的重要原因之一。近年來，雖然醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，但CHF的患病率依然居高不下[1-3]，給患者的身體、精神、工作和日常生活帶來了嚴(yán)重的影響，加重了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起了醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。隨著有氧耐力運(yùn)動、漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動等新的運(yùn)動方案的出現(xiàn)，其逐漸發(fā)展為CHF患者能夠耐受的低心血管應(yīng)激的訓(xùn)練手段，且具有良好的心臟康復(fù)效果[4-6]。本研究探討了抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練對CHF患者心功能、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量的影響，以期為CHF臨床治療制定新的訓(xùn)練方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>30歲；②由心瓣膜病、心肌損害及心臟超負(fù)荷引起的CHF患者，病情處于穩(wěn)定期(治療后病情穩(wěn)定>1個(gè)月)；③心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；④美國紐約心臟病學(xué)會(New York heart association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[7]；⑤男女不限，依從性好；⑥自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在美國紐約心臟病學(xué)會嚴(yán)格規(guī)定的心肺運(yùn)動試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing，CPET)的絕對禁忌證[7]：前3～5 d進(jìn)行運(yùn)動表現(xiàn)為不耐受及休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、低強(qiáng)度運(yùn)動出現(xiàn)顯著的心肌缺血(<2 Mets，<50周)、未控制的糖尿病、新近發(fā)生的血栓、血栓性靜脈炎、初發(fā)房顫或房撲；②慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)。

1.2 一般資料 選取2012年1月—2013年8月在佛山市中醫(yī)院治療且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者60例為研究對象，其中男42例，女18例；年齡30～72歲，平均(47.2±8.2)歲；心功能分級Ⅱ級36例，Ⅲ級24例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組，即混合訓(xùn)練組、有氧訓(xùn)練組和對照組，每組各20例。3組患者在性別、年齡、病程、心功能分級方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者的一般情況比較

注：△為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

1.3 治療方法

1.3.1 運(yùn)動方案 3組均接受常規(guī)藥物的治療，在此基礎(chǔ)上，混合訓(xùn)練組和有氧訓(xùn)練組參加運(yùn)動訓(xùn)練，60 min/次，3次/周，共12周。混合訓(xùn)練組的運(yùn)動訓(xùn)練方案包括3個(gè)部分：熱身運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練及放松運(yùn)動，具體方案見圖1[8]。有氧訓(xùn)練組在開始和結(jié)束前各進(jìn)行5 min熱身運(yùn)動和放松運(yùn)動，期間執(zhí)行根據(jù)CPET測定的最大耗氧量(maximal oxygen consumption，VO2max)制定的合適運(yùn)動強(qiáng)度的有氧運(yùn)動50 min。訓(xùn)練時(shí)如出現(xiàn)頭暈、心絞痛、心律失?；蛎黠@氣促時(shí)停止訓(xùn)練。對照組進(jìn)行日常生活活動。混合訓(xùn)練組和有氧訓(xùn)練組患者在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行9次運(yùn)動訓(xùn)練，之后進(jìn)行家庭運(yùn)動訓(xùn)練。在前9次的醫(yī)院訓(xùn)練過程中均有1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名護(hù)士和1名心肺物理治療師在場監(jiān)督，家庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)要求至少有1名陪同人員。隨訪采用電話和門診隨訪的方式，每兩周進(jìn)行電話隨訪，每月進(jìn)行門診隨訪。

圖1 混合訓(xùn)練組的運(yùn)動方案

Figure1 The exercise program of combined resistance-aerobic training group

1.3.2 抗阻訓(xùn)練[8]患者在抗阻訓(xùn)練前均測試單次最大負(fù)荷(1 repetition maximum，1RM)，并向患者講解注意事項(xiàng)，避免出現(xiàn)Valsalva動作。訓(xùn)練強(qiáng)度首先取50% 1RM，8周后增加至60% 1RM。訓(xùn)練動作主要有腰背部、腹部肌群及上、下肢肌群鍛煉的9個(gè)動作(推胸練習(xí)、肩上推舉、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、小腿抬高)。運(yùn)動強(qiáng)度為第1～4周，每個(gè)動作1組完成，重復(fù)10次收縮；第5～8周逐漸增加至每個(gè)動作重復(fù)15次收縮；第9～12周，訓(xùn)練動作減至4個(gè)(推胸練習(xí)、肩上推舉、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲)，2組完成，重復(fù)10次收縮，每組組間休息1 min，每次收縮持續(xù)3 s以上(見圖1)?？棺栌?xùn)練采用的訓(xùn)練形式為沙包、啞鈴、彈力帶及重量訓(xùn)練設(shè)施等。

1.3.3 有氧訓(xùn)練[9]根據(jù)CPET評估的VO2max來確定運(yùn)動強(qiáng)度。第1～6周，運(yùn)動強(qiáng)度為50%～60% VO2max；第7～12周，運(yùn)動強(qiáng)度為60%～70% VO2max。每次訓(xùn)練分2組完成，組間間歇5 min，共50 min。運(yùn)動形式為快步走和功率自行車訓(xùn)練。

1.4 評估方法 于治療前及治療12周后進(jìn)行以下指標(biāo)的評估。

1.4.1 心功能檢測 采用彩色多普勒超聲心動圖(IIDL-3000，ATL公司，美國)測定心功能，評估指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和LVEF。

1.4.2 運(yùn)動心肺功能測定[9]采用心肺運(yùn)動功能儀(CPX/MAX/D，麥加菲公司，美國)及癥狀限制的遞增功率運(yùn)動試驗(yàn)方案進(jìn)行CPET，具體運(yùn)動方案分為3個(gè)階段：第一階段為開始運(yùn)動的1 min熱身，即0功率負(fù)荷階段；第二階段按照功率為7 W/min的速度進(jìn)行斜坡式功率遞增，轉(zhuǎn)速維持在55～65 r/min直至患者的最大耐受運(yùn)動量；第三階段為恢復(fù)階段，做3～5 min無功率負(fù)荷的恢復(fù)。評估指標(biāo)包括VO2max、最大功率與力竭時(shí)間，峰值持續(xù)超過30 s即認(rèn)為達(dá)到VO2max。運(yùn)動中患者采用Borg量表(6～20分)來進(jìn)行自我疲勞評分，讀出主觀體力感覺(rating perceived exertion，RPE)值，用遙測心率表(Polar FSI，芬蘭)測定患者的心率。如果患者血壓、心率、呼吸、主觀感覺等出現(xiàn)異常或患者主動要求停止CPET時(shí)，立即終止試驗(yàn)。

1.4.3 6 min步行距離測試(6 minutes walk test，6MWT) 測試前告知患者6MWT的目的、方法及注意事項(xiàng)，測試時(shí)要求患者在指定距離內(nèi)來回行走，記錄6 min內(nèi)行走的最大距離。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)[10]進(jìn)行調(diào)查。MLHFQ包括21個(gè)條目，評價(jià)典型心力衰竭癥狀、體征、情感、工作及生活方式等，各條目均采用5級Likert評分，總分0～105分(無功能喪失～最大程度功能喪失)，得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 由于病情加重(n=2)、未完成遞增負(fù)荷試驗(yàn)(n=5)以及不能堅(jiān)持試驗(yàn)(n=1)退出本研究者8例，最終混合訓(xùn)練組隨訪17例(85.0%)，有氧訓(xùn)練組隨訪19例(95.0%)，對照組隨訪16例(80.0%)。

2.2 治療前后3組患者心功能、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前，3組間LVEDD、LVESD、LVEF、VO2max、最大功率、力竭時(shí)間、6MWT和MLHFQ得分各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，3組的LVEF、VO2max、6MWT和MLHFQ得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較顯示：有氧訓(xùn)練組、混合訓(xùn)練組與對照組比較，LVEF、VO2max、6MWT和MLHFQ得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；混合訓(xùn)練組與有氧訓(xùn)練組比較，LVEF和MLHFQ得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VO2max和6MWT間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 治療前后3組患者心功能、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的比較±s)

注：LVEDD=左室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)，VO2max=最大攝氧量，6MWT=6 min步行距離測試，MLHFQ=明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表；與對照組比較，▲P<0.05；與有氧訓(xùn)練組比較，*P<0.05

3 討論

美國心臟病學(xué)會心力衰竭診斷與治療指南(2009年)將心力衰竭定義為由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性異常損害了心室充盈和射血能力而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征[11]。CHF的臨床表現(xiàn)主要是心功能受損，導(dǎo)致運(yùn)動耐量受限出現(xiàn)呼吸困難與疲乏，嚴(yán)重影響了患者的日常生活及其生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人口老齡化的出現(xiàn)，心血管疾病發(fā)病率呈上升趨勢；同時(shí)，生活壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣改變，也導(dǎo)致發(fā)病率逐年升高。目前國內(nèi)CHF的治療主要是按照心力衰竭治療原則，以基礎(chǔ)藥物治療為主，根據(jù)各自病因、誘因及病情給予休息、吸氧、利尿、強(qiáng)心、β-受體阻滯劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療；運(yùn)動治療多采用單純的有氧訓(xùn)練方案，且在國內(nèi)大部分醫(yī)院尚未普遍開展，目前有關(guān)抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練治療CHF的方案在國外研究較多，而國內(nèi)尚罕見報(bào)道。

研究表明，從周圍神經(jīng)機(jī)制方面，有氧訓(xùn)練可改善血流動力學(xué)狀態(tài)、增加內(nèi)皮舒張能力、提高細(xì)胞氧化酶活性和激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能[12]；從臨床方面，有氧運(yùn)動可以提高CHF患者的心功能，包括心率、最大心搏出量、每搏量，加強(qiáng)骨骼肌的功能、增強(qiáng)運(yùn)動耐力，改善患者氣短等癥狀及抑郁、焦慮等心理問題，提高日常生活自理能力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量[13-14]，延長壽命，節(jié)約醫(yī)療資源等。近年來，抗阻訓(xùn)練用于治療CHF的方法日漸興起，引起了人們的廣泛關(guān)注，已經(jīng)成為各種不同病因的CHF患者心臟康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)。單獨(dú)采用漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練[12，15-16]或與有氧運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合[6]對CHF患者的康復(fù)非常有益，研究表明漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可以改善患者心功能，改善骨骼肌功能，增加肌肉力量和肌肉耐力，還可以改善患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量等。

本研究中由于病情加重、未完成遞增負(fù)荷試驗(yàn)以及不能堅(jiān)持試驗(yàn)等原因退出研究者8例，而其余完成試驗(yàn)的患者均順利完成CPET、抗阻訓(xùn)練及有氧訓(xùn)練，未出現(xiàn)眩暈、暈厥及未誘發(fā)心絞痛及嚴(yán)重的心律失常等。本研究表明，CHF患者進(jìn)行本試驗(yàn)所采用的抗阻訓(xùn)練結(jié)合有氧訓(xùn)練方案是安全可行的，與國外學(xué)者研究結(jié)果一致[17]。本研究結(jié)果顯示，混合訓(xùn)練組、有氧訓(xùn)練組與對照組患者性別、年齡、心功能分級等均具有均衡性；3組患者治療前的基線值(左室功能的評估指標(biāo)LVEDD、LVESD和LVEF，CPET的評估指標(biāo)VO2max、最大功率和力竭時(shí)間，6MWT的距離以及MLHFQ得分)間具有可比性。

本研究結(jié)果顯示，混合訓(xùn)練組和有氧訓(xùn)練組的LVEDD和LVESD在治療后均有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Levinger等[18]研究結(jié)果一致，表明3個(gè)月的運(yùn)動訓(xùn)練對CHF患者左室重構(gòu)改善效果不明顯，但是Giannuzzi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行大于6個(gè)月的運(yùn)動訓(xùn)練可以有效地抗心室重構(gòu)。本研究結(jié)果與其不一致的原因可能為3個(gè)月的訓(xùn)練時(shí)間較短，由于CHF患者左室擴(kuò)大且伴有心室重構(gòu)和心肌間質(zhì)纖維化，抗阻訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練對心室的順應(yīng)性難以在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生明顯作用，左心室重構(gòu)效果未顯現(xiàn)，可能需要長期堅(jiān)持規(guī)律的訓(xùn)練(運(yùn)動時(shí)間為6個(gè)月以上)才能產(chǎn)生有效的抗心室重構(gòu)效果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12周抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練或單純的有氧訓(xùn)練后，患者心功能(LVEF)、運(yùn)動耐力(VO2max)及生活質(zhì)量(MLHFQ得分)均較對照組改善明顯，表明長期規(guī)律抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動可使CHF患者心功能下降延緩，呼吸困難與疲勞等癥狀減輕，運(yùn)動耐力提高，運(yùn)動能力加強(qiáng)，從而使患者的生活質(zhì)量得到改善，與國外研究一致[20-21]。在本研究中，與單純有氧訓(xùn)練相比，混合訓(xùn)練組較有氧訓(xùn)練組LVEF值增高，MLHFQ總得分降低，表明混合訓(xùn)練的效果優(yōu)于單純的有氧訓(xùn)練?；旌嫌?xùn)練的方法較為多樣化，引起患者較大興趣，患者易于接受且訓(xùn)練過程中主動性更強(qiáng)。有氧訓(xùn)練是目前CHF患者的主要運(yùn)動訓(xùn)練模式，抗阻訓(xùn)練是有氧訓(xùn)練合理的補(bǔ)充，在臨床心臟康復(fù)中將抗阻訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練相結(jié)合，可以更好地改善CHF患者的心功能、運(yùn)動耐力及其生活質(zhì)量。

本研究的不足之處在于樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短。在后續(xù)研究中，將擴(kuò)大樣本量，對受試者進(jìn)行6個(gè)月、12個(gè)月甚至更長時(shí)間的隨訪，以觀察運(yùn)動訓(xùn)練對其心功能及生活質(zhì)量的長期影響?？傊?，在CHF患者的心臟康復(fù)方案中采用抗阻訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練相結(jié)合的訓(xùn)練方法，可以使患者心功能、運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量等得到不同程度的改善，為CHF患者制定合理的運(yùn)動處方提供了科學(xué)依據(jù)。

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