鄭 仿，李 峰，伍松合，寧 鑫，鄭 藝，唐乾利

膀胱過度活動(dòng)癥 (overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿動(dòng)力學(xué)上表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)［1］。該病是前列腺增生癥 (benign prostatic hyperplasis，BPH)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethral resection of the prostate，TURP)后常見的癥狀之一［2］，部分患者術(shù)后尿頻急、尿失禁癥狀沒有改善，影響生活質(zhì)量和手術(shù)療效。筆者自2011年以來，采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法治療TURP后OAB，取得明顯臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月—2013年6月在我院治療的60例老年男性患者，年齡為63～82歲，均因TURP術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)OAB癥狀就診。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國泌尿外科疾病診治指南手冊(2011版)擬定的OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在55歲以上，有尿急癥狀，伴尿頻 (日間≥8次，夜間≥2次，每次尿量＜200 ml)，可伴或不伴有急迫性尿失禁;生命體征平穩(wěn)，意識清醒，能配合檢查和治療，志愿參與本研究的患者。排除有下列疾病者:下尿路梗阻 (膀胱結(jié)石或腫瘤);尿路感染;直腸脫垂、膨出;患有嚴(yán)重的心臟疾患;有肝腎功能損害;不能配合檢查和治療。所有病例均明確診斷為OAB。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分入壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸聯(lián)合膀胱訓(xùn)練組 (A組)、口服酒石酸托特羅定片聯(lián)合膀胱訓(xùn)練組 (B組)和單純膀胱訓(xùn)練組 (C組)，每組20例。其中A組平均年齡為 (69±5)歲，平均病程為 (44±13)d，體質(zhì)指數(shù)為 (22.3±2.8)kg/m2;B組平均年齡為(70±4)歲，平均病程為 (41±13)d，體質(zhì)指數(shù)為 (23.7±2.7)kg/m2;C組平均年齡為 (71±5)歲，平均病程為(47±14)d，體質(zhì)指數(shù)為 (23.0±2.7)kg/m2，3組間均衡，具有可比性。

1.3.2 治療方法 (1)A組:選定腎俞、會(huì)陽、次髎三穴，采用廣西壯醫(yī)醫(yī)院研制的壯醫(yī)藥線Ⅱ號線，即取預(yù)先經(jīng)過多種藥物制備液浸泡過的直徑為0.7 mm的苧麻線，將其一端放在酒精燈火上點(diǎn)燃，使之形成圓珠狀炭火，然后將此炭火迅速而敏捷地直接灼灸選定的體表穴位。施術(shù)時(shí)，醫(yī)者以拇指指腹穩(wěn)重而敏捷地將珠狀炭火按在穴位上，采用輕手法，一按火滅即起為1壯，1定點(diǎn)灸1壯。灸時(shí)局部有蟻咬樣灼熱感，有時(shí)上述感覺可沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，有觸電樣感覺。每周6次，間隔休息1 d，30 d為1個(gè)療程;同時(shí)每天配合膀胱訓(xùn)練，以30 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效評定。(2)B組:酒石酸托特羅定片加膀胱訓(xùn)練組，口服酒石酸托特羅定片 (南京美瑞制藥，2 mg/片，生產(chǎn)批號:20100301)，2次/d，1片/次，連續(xù)服用30 d;同時(shí)配合膀胱訓(xùn)練，以30 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評定。(3)C組:單純膀胱訓(xùn)練組 (參照Kegel骨盆運(yùn)動(dòng)［4］):患者取仰臥位，徹底放松后，雙腿屈曲稍分開，吸氣時(shí)盡力收縮盆底肌群 (縮肛)5～6 s，呼氣時(shí)放松，休息5 s后重復(fù)上述動(dòng)作，連續(xù)做30 min，隨著鍛煉天數(shù)的增加，可逐步增加收縮持續(xù)時(shí)間，每日鍛煉2～3次。由于壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法的特殊性，整個(gè)壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療、觀察、隨訪均由一名有豐富壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3.3 觀測指標(biāo) 3組患者均在停用一切可能影響膀胱功能的藥物3 d后，連續(xù)記錄治療前后72 h內(nèi)平均24 h排尿次數(shù)、平均每次排尿量、24 h尿量、平均24 h尿失禁次數(shù)、最大尿流率，并進(jìn)行國際前列腺癥狀評分表 (IPSS)、生活質(zhì)量評分表 (QOL)評分及安全性評估 (包括B超測定的膀胱殘余尿量、殘余尿異常發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率)。將殘余尿量＞30 ml定義為殘余尿異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以 ()表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 3組共有58例患者完成整個(gè)治療過程，其中A組19例，B組19例，C組20例。3組治療前各觀測指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。3組治療后排尿次數(shù)、排尿量、最大尿流率、IPSS評分、QOL評分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中A組與C組、B組與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2 安全性比較 3組治療前后膀胱殘余尿量及殘余尿異常發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=25.611，P＜0.05)，其中A組與B組、C組與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表4)。在治療過程中，A組出現(xiàn)1例點(diǎn)灸處創(chuàng)面感染、2例心電圖異常;B組有1例患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)的輕度升高 (升幅＜50%)，均在治療結(jié)束后30 d復(fù)查時(shí)恢復(fù)。

表1 3組治療前各觀測指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of all observations in three groups before treatment

表1 3組治療前各觀測指標(biāo)比較 ()Table 1 Comparison of all observations in three groups before treatment

注:IPSS=國際前列腺癥狀評分表，QOL=生活質(zhì)量評分表

組別 例數(shù) 排尿次數(shù)(次/24 h) 排尿量(ml/次)尿量(ml/24 h)尿失禁次數(shù)(次/24 h) 最大尿流率(ml/s)IPSS評分(分)QOL評分(分)A組 20 14.4±1.5 112±13 1 603±176 1.0±1.2 11.1±1.914.8±4.7 4.5±1.2 B組 20 15.4±2.1 107±17 1 631±209 1.1±1.3 10.7±2.2 16.5±4.7 4.5±1.5 C組 20 15.4±1.9 111±16 1 692±131 1.0±1.1 10.7±1.9 15.0±3.9 4.8±1.1 F 2.158 0.643 1.360 0.034 0.295 0.589 0.362 P值值0.125 0.530 0.265 0.967 0.746 0.558 0.698

表2 3組治療后各觀測指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of all observations in three groups after treatment

表2 3組治療后各觀測指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of all observations in three groups after treatment

注:*與A、B組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 排尿次數(shù)(次/24 h) 排尿量(ml/次)尿量(ml/24 h)尿失禁次數(shù)(次/24 h) 最大尿流率(ml/s)IPSS評分(分)QOL評分(分)A組 19 9.3±1.3 172±291 556±203 0.1±0.2 15.8±2.0 6.5±3.5 0.4±0.8 B組 19 9.8±1.2 172±28 1 662±171 0.1±0.3 14.6±1.8 7.1±3.4 0.8±1.0 C組 20 12.8±1.6* 136±22* 1 712±186 0.4±0.7 13.1±1.3* 12.1±3.2* 2.9±0.8*F 35.811 12.156 3.012 2.410 12.438 16.575 43.722 P值 0.000 0.000 0.057 0.099 0.000 0.000值0.000

表3 3組治療前后殘余尿情況比較Table 3 Comparison of the residual urine before and after treatment in three groups

表4 3組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions in three groups after treatment

3 討論

OAB發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前認(rèn)為有:逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱感覺過敏、尿道及盆底肌功能異常及精神異常、激素失調(diào)等4類原因［2］。據(jù)Irwin等［5］報(bào)道，62.5%的 BPH患者合并OAB。此癥狀的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，付杰新等［6］認(rèn)為BPH患者OAB的出現(xiàn)與梗阻程度成正比;Drake等［7］發(fā)現(xiàn)下尿路梗阻導(dǎo)致支配逼尿肌的神經(jīng)末梢損傷是產(chǎn)生OAB的病理基礎(chǔ)。TURP術(shù)不僅消除了梗阻，同時(shí)使尿道閉合壓下降，如出現(xiàn)逼尿肌無抑制性收縮就可能發(fā)生OAB。此癥狀往往給患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量影響，也讓患者對TURP術(shù)的臨床療效評價(jià)大打折扣。

目前，國際尿控協(xié)會(huì) (ICS)推薦的治療方法有藥物治療、盆底功能鍛煉、骶神經(jīng)電調(diào)節(jié) (SNS)和手術(shù)治療等。本研究所采用的酒石酸托特羅定片為中度抗膽堿藥物，是ICS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)推薦治療OAB的首選用藥［8］。但因其嚴(yán)重的毒蕈堿受體拮抗劑副作用而使其應(yīng)用受到局限。據(jù)報(bào)道，該藥同時(shí)可能導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能障礙［9］。SNS則由于高昂的費(fèi)用使其在國內(nèi)難以普及。

壯醫(yī)學(xué)是我國獨(dú)立的民族醫(yī)藥系統(tǒng)之一，有著獨(dú)立的思想內(nèi)核及獨(dú)特的醫(yī)療手段，創(chuàng)立了“三道兩路”理論，認(rèn)為水道之病，多為“咪腰”虧虛或“咪小肚”壅塞，若“咪腰”充盛，三道暢通，調(diào)節(jié)有度，則“噓”(氣)、“勒”(血)得以運(yùn)行，臟腑“奪”(骨)、“諾”(肉)、肢節(jié)百骸皆得以涵養(yǎng)，則人體無病。藥線點(diǎn)灸是壯醫(yī)學(xué)特色療法之一，臨床上根據(jù)“寒手熱背腫在梅，痿肌痛沿麻絡(luò)央，惟有癢疾抓長子，各疾施灸不離鄉(xiāng)”的原則取穴;經(jīng)千百年的共同發(fā)展，壯醫(yī)與中醫(yī)取長補(bǔ)短，藥線點(diǎn)灸和針灸融會(huì)貫通，在臨床應(yīng)用時(shí)，除了遵循上述原則取穴以外，還結(jié)合循經(jīng)取穴原則。本研究以腰骶部的穴位為主:腎俞為足太陽膀胱經(jīng)穴、腎之背俞穴，灸之有益腎助陽，強(qiáng)腰利水之功;會(huì)陽穴位于人體的骶部，為膀胱經(jīng)和督脈陽氣交匯之處，有散發(fā)水濕，補(bǔ)陽益氣的功效，針刺會(huì)陽穴對不穩(wěn)定膀胱排尿紊亂癥狀的調(diào)節(jié)具有特異性［10］;次髎位于髂后上棘下與后正中線之間，適對第2骶后孔，是足太陽膀胱經(jīng)的俞穴，膀胱與腎相表里，腎主水，司二便，主治腰骶疼痛、小便不利等癥，且會(huì)陽、次髎兩穴所處位置正為膀胱在體表的投射區(qū)，符合壯醫(yī)“各疾施灸不離鄉(xiāng)”的原則。

灸法主要靠藥性、熱刺激以及對肌膚紅外輻射等三方面機(jī)制起治療作用［11］。壯醫(yī)認(rèn)為“三道兩路”以通為用，故多采用“通塞藥”浸泡藥線，對機(jī)體有調(diào)暢氣血的作用。利用藥線對上述穴位熱刺激，除了基于經(jīng)穴與臟腑相關(guān)性途徑外，穴位的神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)是這種療法的基礎(chǔ)。劉明軒等［12］研究發(fā)現(xiàn)S2神經(jīng)參與盆神經(jīng)的組成，是膀胱逼尿肌的主要支配神經(jīng)，刺激次髎穴能影響和維持著逼尿肌及括約肌的收縮功能和肌張力;此次臨床研究提示藥線點(diǎn)灸與SNS有諸多類似之處，能最大程度抑制逼尿肌無抑制性收縮，增加膀胱容量，提高膀胱初始感覺閾而控制 OAB［13］。

由于壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸的特殊性，學(xué)術(shù)界對該療法的研究甚少，在此之前極少用于泌尿系疾病的治療，筆者也僅小范圍嘗試應(yīng)用，本研究證實(shí)壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸與ICS推薦的口服酒石酸托特羅定片的療效相當(dāng)，可應(yīng)用于治療TURP后OAB，且副作用少，具有安全、有效、廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣，但臨床機(jī)制未明確，仍有待于進(jìn)一步研究，以便能拓展其應(yīng)用范圍。

1 肖寧.生物反饋聯(lián)合整體護(hù)理治療膀胱過度活動(dòng)療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(19):187－188.

2 金錫御，宋波，楊勇，等.膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(5):311－313.

3 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診治指南手冊 (2011版)［R］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:147－148.

4 Hagen S，Stark D，Glazener C，et al.A randomized controlled trial of pelvie floor musele training for stage Ⅰ and Ⅱ pelvic organ prolapse［J］.Int Urogyneeol J Pelvie Floor Dysfunet，2009，20(1):45 －51.

5 Irwin DE，Milsom I，Hunskaar S，et al.Population －based survey of urinary incontinence，overactive bladder，and other lower urinary tract symptoms in five countries:Results of the EPIC study ［J］.Eur Urol，2006，50(6):1306－1314.

6 付杰新，李建安，謝光宇，等.BPH合并神經(jīng)病變的膀胱逼尿肌功能異常［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2002，7(3):157－158.

7 Drake MJ，Mills IW，Gillespie JI.Model of peripheral autonomous modules and a myovesical plexus in normal and overactive bladder function［J］.Lancet，2001，358(9279):401 －403.

8 Sellers DJ，McKay N.Developments in the pharmacotherapy of the overactive bladder［J］.Curr Opin Urol，2007，17(4):223 －230.

9 Paquette A，Gou P，Tannenbaum C.Systematic review and meta－analysis:Do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? ［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59(7):1332 －1339.

10 岑玨，陳躍來，哈力甫，等.會(huì)陽穴治療不穩(wěn)定膀胱的特異性研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(2):38－40.

11 楊莉，楊金生，李亮，等.灸法作用機(jī)理的研究現(xiàn)狀與分析［J］.光明中醫(yī)，2010，25(5):900－901.

12 劉明軒，侯春林，衷鴻賓，等.骶神經(jīng)對下尿路的支配及功能影響的實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，5(20):298－300.

13 Bannowsky A，Wefer B，Braun PM，et al.Urodynamic changes and response rates in patients treated with permanent electrodes compared to conventional wire electrodes in the peripheral nerve evaluation test［J］.World J Urol，2008，26(6):623 －626.