劉姍姍，丁 曄，婁繼權(quán)，張宜民，江一民

隨著社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展、全球疾病譜的轉(zhuǎn)變以及人們健康需求的提高，醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，構(gòu)建完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成為新一輪醫(yī)改的重要目標(biāo)之一[1]。浦東新區(qū)作為中國(guó)改革開放前沿和代表性“窗口”，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置基本實(shí)現(xiàn)了全人口覆蓋[2]，而開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估符合醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)際需要，有利于加強(qiáng)對(duì)其科學(xué)、規(guī)范管理，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)步發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-5]。本研究通過對(duì)浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效進(jìn)行縱向分析，旨在了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)與改革效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出建議，為衛(wèi)生行政部門提供更多的決策信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011、2012年度上海市浦東新區(qū)區(qū)域內(nèi)所有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查工具 參考衛(wèi)生部2011年6月頒布的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系》[6]，結(jié)合浦東衛(wèi)生工作實(shí)際與重點(diǎn)改革舉措，研制了《浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系》。該評(píng)估體系總共1 200分，由機(jī)構(gòu)管理(420分)、公共衛(wèi)生服務(wù)(350分)、基本醫(yī)療服務(wù)(230分)、中醫(yī)藥服務(wù)(100分)和社會(huì)綜合滿意(100分)5個(gè)維度組成。機(jī)構(gòu)管理績(jī)效涵蓋機(jī)構(gòu)環(huán)境、人力資源管理、繼續(xù)教育等15個(gè)二級(jí)指標(biāo)與46個(gè)三級(jí)指標(biāo)；公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效由數(shù)量與質(zhì)量管理、公共衛(wèi)生重大責(zé)任事件1個(gè)二級(jí)指標(biāo)與2個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成；基本醫(yī)療服務(wù)績(jī)效包括醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量控制、護(hù)理等11個(gè)二級(jí)指標(biāo)與28個(gè)三級(jí)指標(biāo)；中醫(yī)藥服務(wù)績(jī)效由中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)預(yù)防保健和中醫(yī)質(zhì)量控制3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和6個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成；社會(huì)綜合滿意績(jī)效包括服務(wù)對(duì)象綜合滿意度、衛(wèi)生技術(shù)人員綜合滿意度和不滿意投訴數(shù)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和3個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)合不同指標(biāo)的屬性特征、衛(wèi)生部考核方式與浦東新區(qū)平均值范圍，對(duì)評(píng)估指標(biāo)體系中的每項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)都制定了合理的定量賦分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同機(jī)構(gòu)開展的業(yè)務(wù)內(nèi)容范圍適當(dāng)調(diào)整其總體績(jī)效應(yīng)得分(1 200分)，如部分機(jī)構(gòu)由于未實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療需從總分值中減去該項(xiàng)指標(biāo)的相應(yīng)權(quán)重分值再以實(shí)際分除以應(yīng)得分的百分比值，轉(zhuǎn)化為百分制績(jī)效得分。將百分制績(jī)效得分分為4個(gè)檔次：即≥90分為優(yōu)秀；80～89分為良好；70～79分為中等；60～69分為較差。

1.3 研究方法 對(duì)2011、2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效水平開展橫斷面調(diào)查。調(diào)查時(shí)間分別為2011年7—8月和2012年11—12月，在每家機(jī)構(gòu)分別利用半天時(shí)間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。調(diào)查人員包括3名調(diào)查員，來自于上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院，負(fù)責(zé)調(diào)查活動(dòng)的具體組織與協(xié)調(diào)；10名特邀評(píng)估專家由從事醫(yī)院管理的專家和大學(xué)研究人員組成，并根據(jù)各自業(yè)務(wù)專長(zhǎng)將這些專家分成5個(gè)小組(每2人一組)，分別對(duì)應(yīng)評(píng)估上述5個(gè)維度的績(jī)效，其事先都經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓(xùn)，與各被調(diào)查機(jī)構(gòu)之間不存在利益關(guān)系，并簽署了保密協(xié)議和公正性承諾書，也不參與后續(xù)資料整理和數(shù)據(jù)分析，以盡可能減少外部主觀因素對(duì)結(jié)果的干擾。

1.4 資料收集 現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)采集：被評(píng)估機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)提供年度工作基線資料，評(píng)估組專家通過聽取匯報(bào)、查看現(xiàn)場(chǎng)、抽取資料等方式進(jìn)行數(shù)據(jù)核查與評(píng)估，對(duì)服務(wù)對(duì)象和衛(wèi)生技術(shù)人員的滿意度調(diào)查分別采用攔截式問卷調(diào)查和普查方式進(jìn)行測(cè)評(píng)。主管部門數(shù)據(jù)采集：查閱區(qū)域衛(wèi)生行政管理部門的各類報(bào)表和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一般特征 浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋總面積為1 429.67 km2，根據(jù)不同社區(qū)的人口密度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將其所在區(qū)域位置劃分為城區(qū)、城郊和郊區(qū)3類，根據(jù)職工數(shù)與床位數(shù)將機(jī)構(gòu)規(guī)模劃分為大、中、小3類。2011年全區(qū)共44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)總?cè)丝跀?shù)為517.5萬，其中65歲以上老人46.2萬人(8.9%)，機(jī)構(gòu)平均職工數(shù)(141±13)人，平均床位數(shù)(80.5±9.2)張；城區(qū)14家、城郊16家和郊區(qū)14家；規(guī)模大15家、中15家、小14家。2012年全區(qū)共45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)總?cè)丝跀?shù)為537.7萬，其中65歲以上老人45.6萬人(8.5%)，機(jī)構(gòu)平均職工數(shù)(138±44)人，平均床位數(shù)(59.5±39.2)張；城區(qū)15家、城郊15家和郊區(qū)15家；規(guī)模大15家、中15家、小15家。

2.2 百分制績(jī)效得分比較 2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分為(79±6)分，2012年為(83±6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.24，P=0.002)。2011年與2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效水平檔次分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-2.47，P=0.014，見表1)。

2.3 各維度績(jī)效得分比較 2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)估中機(jī)構(gòu)管理、基本醫(yī)療服務(wù)及總體績(jī)效得分均較2011年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而公共衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；社會(huì)綜合滿意得分2012年低于2011年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 2011年與2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效水平檔次分布比較(例)

表2 2011年與2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各維度績(jī)效得分比較 分)

2.4 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較，2011年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2012年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩年間城區(qū)和城郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2012年郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分較2011年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 2011年與2012年不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較分)

2.5 不同規(guī)模社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較 不同規(guī)模社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較，2011年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2012年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩年間規(guī)模大和小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2012年規(guī)模中等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)百分制績(jī)效得分較2011年升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table4 Comparison of performance in different size for community health service organizations between 2011 and 2012

年度例數(shù)大中小F值P值2011年4480±679±776±5180401772012年4584±685±579±644860017t值147282164P值015300090112

3 討論

在我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制是不一樣的，其差別在于前者依靠財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)供給(含公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù))，后者則更多依賴于藥品。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置通常根據(jù)區(qū)域面積和人口因素進(jìn)行規(guī)劃，同時(shí)還受制于地方財(cái)力。浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)占上海市比例最高，且在不同類型區(qū)域位置上均有分布。從社會(huì)學(xué)特征來看，被調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅在區(qū)域位置和規(guī)模大小上存在差異，在衛(wèi)生改革推進(jìn)力度上也并不同步。眾所周知，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行效率和質(zhì)量，離不開科學(xué)的績(jī)效管理機(jī)制，而績(jī)效管理的核心是績(jī)效評(píng)估。作為一種重要的過程控制手段，績(jī)效評(píng)估有利于了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的實(shí)施效果以及存在的問題，可以衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃的適宜性與合理性，同時(shí)能夠?yàn)檫M(jìn)一步改善社區(qū)衛(wèi)生工作提供理論依據(jù)和技術(shù)支持。

本研究基于衛(wèi)生部《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系》，結(jié)合浦東新區(qū)區(qū)域特色形成一套新的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)運(yùn)行進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，并通過2011和2012兩年數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分析，研究發(fā)現(xiàn)，浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效水平不斷提升。數(shù)據(jù)表明，2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體績(jī)效成績(jī)高于2011年，且處于良好以上的機(jī)構(gòu)比例增高，分析原因這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷完善和社區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置密不可分。2012年浦東新區(qū)新增了1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，固定資產(chǎn)、衛(wèi)生技術(shù)人員、中級(jí)以上職稱人員、注冊(cè)全科醫(yī)師數(shù)以及新區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入均在2011年基礎(chǔ)上有所增長(zhǎng)，已基本實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋，根據(jù)浦東整體發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需求，加強(qiáng)分類指導(dǎo)，推動(dòng)不同區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平衡協(xié)調(diào)發(fā)展，并逐步形成了良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效5個(gè)維度中機(jī)構(gòu)管理和基本醫(yī)療服務(wù)得分上升，公共衛(wèi)生服務(wù)與中醫(yī)藥服務(wù)得分基本持平，僅社會(huì)綜合滿意得分有所下降。一方面，2011年機(jī)構(gòu)管理和基本醫(yī)療服務(wù)績(jī)效不佳，引起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高度重視，2012年在機(jī)構(gòu)環(huán)境、財(cái)務(wù)管理、藥品管理方面進(jìn)一步得以完善，并全面推行了全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)，更為重視了護(hù)理、放射、心電圖、B超等項(xiàng)目?jī)?nèi)涵質(zhì)量的提高，在合理用藥、醫(yī)保管理方面表現(xiàn)也較為出色。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不足與患者期望值不斷上升之間的矛盾，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求不斷提高與衛(wèi)技人員工資待遇、發(fā)展愿景不匹配之間的矛盾成為影響機(jī)構(gòu)社會(huì)綜合滿意度的主要原因。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)郊區(qū)及中等規(guī)模的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效水平提升較快。2011年不同區(qū)域的機(jī)構(gòu)績(jī)效水平存在較大差異，而2012年差異逐步縮小，尤其是郊區(qū)機(jī)構(gòu)的績(jī)效水平提升顯著，這與配合“大浦東”整體發(fā)展規(guī)劃，郊區(qū)人口快速導(dǎo)入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局調(diào)整有關(guān)，浦東新區(qū)通過新建、遷建、設(shè)立分支機(jī)構(gòu)等形式，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)、人力、技術(shù)等資源向偏遠(yuǎn)地區(qū)或人口導(dǎo)入?yún)^(qū)域流動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分類指導(dǎo)等方式，推動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。同時(shí)與2011年相比，中等規(guī)模的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效提升較為顯著，提示中等規(guī)模的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具備良好的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

本調(diào)查采用縱向分析浦東新區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)估水平，存在一定的局限性，主要是經(jīng)修訂的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)體系是一份非標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具，需要連續(xù)性評(píng)價(jià)研究來驗(yàn)證此測(cè)量體系的科學(xué)性與實(shí)用性，這需要多年持續(xù)研究。

4 結(jié)論與建議

本調(diào)查表明，浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)呈良性發(fā)展態(tài)勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生資源配置逐步增強(qiáng)，重點(diǎn)改革穩(wěn)步推進(jìn)，社區(qū)服務(wù)能級(jí)日益提高，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效還有較大的提升空間，尤其是社會(huì)綜合滿意度仍不理想，建議在夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際情況，有效推進(jìn)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)，謀求醫(yī)療聯(lián)合體改革[7]，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和利用度，同時(shí)通過優(yōu)化績(jī)效分配方案，進(jìn)一步提高員工工作積極性。

1 中共中央國(guó)務(wù)院.中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[J].司法業(yè)務(wù)文選,2009,11(15):3-18.

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