張一飛，湯真清，武桂英，趙新平

隨著新醫(yī)改明確提出“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的工作重心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革是衛(wèi)生管理領(lǐng)域近期的重點(diǎn)工作[1]。上海市早在2010年就提出建立家庭醫(yī)生制的設(shè)想，同年年底在10個區(qū)縣率先開展了試點(diǎn)工作。3年來，依托區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生已經(jīng)建立起一定數(shù)量居民的固定衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系。由于家庭醫(yī)生在國內(nèi)剛剛興起，管理實(shí)踐經(jīng)驗較少。而全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生制的主要載體和服務(wù)的提供者，了解其對于家庭醫(yī)生制的看法與意見，總結(jié)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段實(shí)行家庭醫(yī)生制中存在的問題具有重要意義。本調(diào)查對上海市閘北區(qū)全科醫(yī)生展開研究，了解其對家庭醫(yī)生制的認(rèn)知和接受度，為上海市進(jìn)一步推廣家庭醫(yī)生服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2013年7月閘北區(qū)所有9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以調(diào)查當(dāng)日在崗的全科醫(yī)生作為調(diào)查對象，共118名。

1.2 調(diào)查方法 依據(jù)閘北區(qū)家庭醫(yī)生制試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的調(diào)研結(jié)果自行設(shè)計問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查和征詢專家意見后形成正式調(diào)查問卷。內(nèi)容包括調(diào)查對象基本信息、政府推行家庭醫(yī)生制知曉情況、醫(yī)生對勝任家庭醫(yī)生制服務(wù)項目的自我評價、醫(yī)生對家庭醫(yī)生制服務(wù)特色的認(rèn)識、對家庭醫(yī)生制服務(wù)與激勵機(jī)制的反映、推行家庭醫(yī)生制對自身產(chǎn)生的最大壓力的反映。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員經(jīng)過崗前培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的背景介紹及引導(dǎo)用語，采取匿名單獨(dú)調(diào)查?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后由調(diào)查員進(jìn)行回收并核查遺漏項，數(shù)據(jù)采用雙人錄入處理，確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷118份，回收118份，回收率為100.0%；有效問卷117份，有效率為99.2%。調(diào)查對象中男42名(35.9%)，女75名(64.1%)；年齡為24～60歲，平均(41.2±10.4)歲；工作年限1～10年37名(31.6%)，11～20年38名(32.5%)，21～30年17名(14.5%)，>30年25名(21.4%)；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1～10年71名(60.7%)，11～20年23名(19.6%)，21～30年11名(9.4%)，>30年12名(10.3%)；職稱：高級1名(0.8%)，副高3名(2.6%)，中級79名(67.5%)，初級34名(29.1%)；89名(76.1%)從事西醫(yī)臨床，22名(18.8%)從事中醫(yī)臨床，2名(1.7%)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)，4名(3.4%)從事其他工作；研究生3名(2.6%)，本科83名(70.9%)，大專22名(18.8%)，中專9名(7.7%)；月收入>5 000元67名(57.3%)，3 000～5 000元43名(36.8%)，<3 000元7名(5.9%)。

2.2 政府推行家庭醫(yī)生制知曉情況

2.2.1 家庭醫(yī)生制推行時間知曉率 12名(10.2%)全科醫(yī)生正確回答上海市政府在2013年開始推廣家庭醫(yī)生制，70名(59.8%)全科醫(yī)生正確回答上海市在2020年將全面實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制。

2.2.2 家庭醫(yī)生制主要服務(wù)項目知曉率 全科醫(yī)生對“轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院、健康咨詢、疾病健康管理、預(yù)約門診”知曉率均高于90%，對“增加慢病藥物種類”知曉率為59.8%(70/117，見表1)。

表1 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生制主要服務(wù)項目知曉率(n=117)

2.3 對勝任家庭醫(yī)生制服務(wù)項目的自我評價

2.3.1 全科醫(yī)生對臨床醫(yī)療水平滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求反映 15.4%(18/117)認(rèn)為自身臨床醫(yī)療水平完全能夠滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求，69.2%(81/117)認(rèn)為能夠滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求，15.4%(18/117)認(rèn)為不能滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求。

2.3.2 全科醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)水平滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求反映 11.1%(13/117)認(rèn)為自身基本公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)水平完全能夠滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求，59.0%(69/117)認(rèn)為能夠滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求，29.9%(35/117)認(rèn)為不能滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求。

2.3.3 全科醫(yī)生對勝任家庭醫(yī)生制服務(wù)水平提高與學(xué)習(xí)意向的反映 (1)全科醫(yī)生對承擔(dān)家庭醫(yī)生制的服務(wù)是否認(rèn)為有必要再提高自身業(yè)務(wù)水平，17.9%(21/117)認(rèn)為完全有必要，54.7%(64/117)認(rèn)為有必要，24.8%(29/117)認(rèn)為不太有必要，2.6%(3/117)認(rèn)為沒必要。(2)提高全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平最需要的支持是什么，55.5%(65/117)需要技能培訓(xùn)，29.0%(34/117)需要專家指導(dǎo)，4.3%(5/117)需要進(jìn)修。

2.4 對家庭醫(yī)生制服務(wù)特色的認(rèn)識

2.4.1 全科醫(yī)生對上門服務(wù)意愿的反映 71.8%(84/117)的全科醫(yī)生愿意上門服務(wù)，23.1%(27/117)不太愿意，5.1%(6/117)不愿意。

2.4.2 全科醫(yī)生對轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院綠色通道通暢的反映 38.5%(45/117)認(rèn)為轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院綠色通道暢通，51.3%(60/117)認(rèn)為不太暢通，10.2%(12/117)認(rèn)為不暢通。

2.4.3 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生制將承擔(dān)“社區(qū)診斷”服務(wù)項目的反映 60.7%(71/117)全科醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生制將承擔(dān)“社區(qū)診斷”服務(wù)項目可行，36.8%(43/117)認(rèn)為不太可行，僅有2.5%(3/117)認(rèn)為不可行。

2.4.4 全科醫(yī)生對簽約居民實(shí)施個性化健康管理的能力的反映 40.2%(47/117)的全科醫(yī)生認(rèn)為可以對簽約居民實(shí)施個性化健康管理，53.0%(62/117)認(rèn)為不太可以，6.8%(8/117)認(rèn)為不可以。

2.4.5 全科醫(yī)生對簽約居民合適人數(shù)的反映 全科醫(yī)生認(rèn)為服務(wù)人數(shù)<500名所占比例最高，為57.3%(67/117)，>2 000名所占比例最低，為1.7%(2/117，見表2)。

表2 全科醫(yī)生對簽約居民合適人數(shù)的反映(n=117)

2.5 對家庭醫(yī)生制服務(wù)與激勵機(jī)制的反映

2.5.1 提高家庭醫(yī)生積極性最佳方法的反映 96.6%(113/117)的全科醫(yī)生認(rèn)為提高家庭醫(yī)生積極性的最佳方法是經(jīng)濟(jì)獎勵。

2.5.2 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生制健康發(fā)展關(guān)鍵措施的反映 90.6%(106/117)的全科醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生制健康發(fā)展的關(guān)鍵措施是提高待遇，54.7%(64/117)的全科醫(yī)生認(rèn)為是提高業(yè)務(wù)水平(見表3)。

表3 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生制健康發(fā)展關(guān)鍵措施的反映(n=117)

2.6 推行家庭醫(yī)生制對自身產(chǎn)生的最大壓力的反映 全科醫(yī)生認(rèn)為推行家庭醫(yī)生制對自身產(chǎn)生的最大壓力居前三位的分別是：服務(wù)量增大(78.6%，92/117)，付出與收益不等(75.2%，88/117)，上門服務(wù)(40.2%，47/117，見表4)。

表4 全科醫(yī)生對推行家庭醫(yī)生制對自身產(chǎn)生的最大壓力的反映(n=117)

3 討論

近年來上海市政府不斷優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源，形成較健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為順利開展家庭醫(yī)生制的試點(diǎn)工作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)[2]。閘北區(qū)作為開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革最早的中心城區(qū)之一，2011年列入上海市家庭醫(yī)生制試點(diǎn)區(qū)。兩年來的試點(diǎn)工作積累了寶貴的經(jīng)驗，本調(diào)查從全科醫(yī)生的角度分析閘北區(qū)家庭醫(yī)生制的認(rèn)知和接受情況，發(fā)現(xiàn)問題主要體現(xiàn)在社區(qū)首診制、技能培訓(xùn)以及健康管理的切實(shí)開展。

社區(qū)首診制是指除急診外，簽約居民在就診時首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科診療的一種制度[3]，包括社區(qū)診斷和轉(zhuǎn)診綠色通道。不僅如此，社區(qū)首診有望對居民實(shí)施層次性醫(yī)療服務(wù)，有利于全科醫(yī)生真正能夠承擔(dān)社區(qū)80%居民常見病和多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。上海將家庭醫(yī)生制作為社區(qū)首診的主要載體，但在本次調(diào)查中仍有39.3%的全科醫(yī)生認(rèn)為該措施現(xiàn)階段不可行，可能與上海市實(shí)行就醫(yī)一卡通的現(xiàn)實(shí)情況及居民就醫(yī)習(xí)慣相關(guān)。另外，為簽約居民提供從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院也是首診制的配套措施，這就需要衛(wèi)生管理部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間構(gòu)建雙向渠道。本調(diào)查結(jié)果顯示，61.5%的全科醫(yī)生認(rèn)為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的渠道總體不夠暢通，開展家庭醫(yī)生制轉(zhuǎn)診服務(wù)存在一定困難?？上驳氖牵姓畬G色通道問題已引起了重視并做出了創(chuàng)新。例如與上海申康醫(yī)院發(fā)展中心合作，借助醫(yī)聯(lián)網(wǎng)上掛號平臺將上海市部分三級甲等醫(yī)院門診號源中的10%分配給家庭醫(yī)生。該試點(diǎn)惠及39家社區(qū)，讓家庭醫(yī)生有資源、有渠道方便簽約居民轉(zhuǎn)診。在與衛(wèi)生管理部門的調(diào)研中也了解到，下一步上海將在各區(qū)縣建立區(qū)域診斷、影像中心，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)也在制定。相信該舉措能可持續(xù)性地推進(jìn)社區(qū)首診制的落實(shí)，調(diào)整居民就醫(yī)偏好與習(xí)慣，真正地發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門人”的作用。

家庭醫(yī)生制不但要求醫(yī)生具有基本醫(yī)療服務(wù)技能，而且具有基本公共衛(wèi)生服務(wù)技能，同時具有個性化健康管理的能力[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，15.4%的家庭醫(yī)生認(rèn)為自身臨床醫(yī)療水平不能滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求，29.9%認(rèn)為自身基本公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)水平不能滿足家庭醫(yī)生制服務(wù)需求；55.5%的全科醫(yī)生認(rèn)為提高自身業(yè)務(wù)水平需要技能培訓(xùn)，但目前的培訓(xùn)多于形式化，內(nèi)容沒有針對社區(qū)的實(shí)際情況，授課時間與上班作息有沖突?，F(xiàn)有的家庭醫(yī)生大多通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)獲得資質(zhì)，這就要求補(bǔ)充更新適合社區(qū)衛(wèi)生實(shí)際情況、緊跟臨床前沿趨勢的診斷知識與技能。因此，衛(wèi)生管理部門應(yīng)定期匯總國際先進(jìn)的家庭醫(yī)生制實(shí)踐經(jīng)驗，結(jié)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)居民的實(shí)際健康狀況，由專業(yè)的具有豐富的社區(qū)診斷經(jīng)驗的專家開展培訓(xùn)工作。這樣對全科醫(yī)生既是繼續(xù)教育形式的學(xué)歷提升，也是非學(xué)歷教育的知識點(diǎn)補(bǔ)充。同時，主管機(jī)構(gòu)要對其提供一定的物質(zhì)和精神的保障和鼓勵。

值得注意的是，全科醫(yī)生普遍反映現(xiàn)階段承擔(dān)居民個性化健康管理服務(wù)力不能及。上海市家庭醫(yī)生制要求每名家庭醫(yī)生服務(wù)1 000～2 000名簽約居民[5-7]。但實(shí)際上閘北區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)量已達(dá)到飽和，如果再對簽約居民進(jìn)行一一服務(wù)，自感不能承受。本調(diào)查結(jié)果顯示，57.3%的全科醫(yī)生認(rèn)為服務(wù)人數(shù)<500名為合適人數(shù)，這與政府現(xiàn)行制定服務(wù)人數(shù)存在較大差距。在前期的調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生開展健康管理的內(nèi)涵界定不清，這也是全科醫(yī)生普遍的困擾。簽約居民自認(rèn)為只要自己健康有問題就可以讓家庭醫(yī)生24 h隨叫隨到，這在全科醫(yī)生短缺、服務(wù)居民數(shù)量不斷增多的現(xiàn)實(shí)下讓全科醫(yī)生自感壓力很大。本調(diào)查結(jié)果顯示，全科醫(yī)生認(rèn)為推行家庭醫(yī)生制對自身產(chǎn)生的最大壓力居前三位的分別是服務(wù)量增大(78.6%)、付出與收益不等(75.2%)、上門服務(wù)(40.2%)。在目前工資待遇不高、經(jīng)費(fèi)難以保障、人員落實(shí)欠缺、機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)沉重的情況下，需長期依賴社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員的辛苦付出，很難激勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員的積極性，96.6%的全科醫(yī)生認(rèn)為提高家庭醫(yī)生積極性的最佳方法是經(jīng)濟(jì)獎勵。另外，家庭醫(yī)生可以通過電話、短信等快速溝通的方式實(shí)現(xiàn)個性化管理，彈性化的隨訪時間可以更經(jīng)濟(jì)高效地引導(dǎo)居民開展自我健康管理。

1 上海市人民政府.上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案的通知(滬府發(fā)[2011]18號)[EB/OL].(2011-08-25).http：//wsj.sh.gov.cn/website/b/63997.shtml.

2 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(10)：7-11.

3 曹海濤，劉登，潘毅慧，等.家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化系統(tǒng)的構(gòu)建展望[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(6)：1804.

4 鮑勇，杜學(xué)禮，張安，等.中國家庭醫(yī)生制度研究[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10(1)：1-5，11.

5 潘毅慧，劉登，曹海濤，等.上海市實(shí)施家庭醫(yī)生制度的SWOT分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(4)：1146.

6 中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[EB/OL].(2009-03-17).http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

7 中共中央國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(國發(fā)[2011]23號)[EB/OL].(2011-07-07).http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.