孫曉霞 楊 帆 席鵬飛 孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193）

理論研究

虞摶辨治積聚學(xué)術(shù)思想淺析

孫曉霞 楊 帆 席鵬飛 孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193）

通過(guò)對(duì)虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中關(guān)于積聚的論述，歸納整理出虞氏辨治積聚的學(xué)術(shù)特點(diǎn)：積聚的病因包括外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等；病機(jī)關(guān)鍵是脾胃內(nèi)傷，“脾胃為積聚之根”；治療原則宗崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于積聚治療理論；在具體治療上，注重辨證陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱，推崇朱丹溪的治療大法，引用李東垣、劉河間等醫(yī)家的治積名方，攻補(bǔ)兼施、寒熱并用；所用藥物用藥頻次位居前三位的是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥和理氣藥。

積聚；治則；治法；＠虞摶；醫(yī)學(xué)正傳

虞摶，字天民，自號(hào)華溪恒德老人，出身于醫(yī)學(xué)世家，為明代著名醫(yī)學(xué)家，著有《醫(yī)學(xué)正傳》。該書(shū)是一本綜合性醫(yī)書(shū)，其摘取《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》），《脈經(jīng)》之要旨，秉承朱丹溪之學(xué)術(shù)思想［1］。筆者通過(guò)對(duì)《醫(yī)學(xué)正傳》關(guān)于積聚之辨治經(jīng)驗(yàn)分析，探討其病因病機(jī)及辨證論治規(guī)律，以期對(duì)現(xiàn)代腫瘤（積聚相當(dāng)于現(xiàn)代胸腹部的腫瘤，如胃、腸、肝的良性和惡性腫瘤）的臨床治療有所指導(dǎo)。

1 論病因病機(jī)，以繼承前賢為主

虞摶關(guān)于積聚之病因病機(jī)的論述，以《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》觀點(diǎn)為主?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于積聚留飲、癥瘕堅(jiān)硬腹?jié)M等病因病機(jī)的論述，認(rèn)為“皆太陰濕土”。虞氏贊同其觀點(diǎn)，認(rèn)為積聚的病機(jī)關(guān)鍵是“脾胃之氣乃積聚之根”?！峨y經(jīng)》將積聚分陰陽(yáng)，“積者陰氣也，聚者陽(yáng)氣也?！辈⒅赋觯悍e的特性為：“陰沉而伏”“積者陰氣也，其始發(fā)有常處……”；聚的特性為：“陽(yáng)浮而動(dòng)”“聚者陽(yáng)氣也，其始終無(wú)根本……”。又明確論述積聚的臟腑屬性，“積者五臟所生，聚者六腑所成?！薄峨y經(jīng)》關(guān)于五積的論述甚是詳細(xì)，將五臟積分別命名，“肝之積，名曰肥氣……心之積，名曰伏梁……脾之積，名曰痞氣……肺之積，名曰息賁……腎之積，名曰奔豚。”并列出五積的病位、癥狀和預(yù)后［2］。虞氏繼承《難經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，重視陰陽(yáng)、氣血，認(rèn)為積屬陰，為血之所積；聚屬陽(yáng)，為氣之所聚。因五臟屬陰，故將五積歸屬于五臟積。

論及病因時(shí)宗崇李東垣關(guān)于對(duì)《針經(jīng)》的引文，“其成積者，蓋厥氣生足悗，足悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀……日以成積矣。或盛食多飲則脈傷，或起居不節(jié)，……腸外有寒汁沫與血相搏，則氣聚而成積矣。”認(rèn)為積聚的生成與厥氣、寒邪、飲食起居不節(jié)等因素有關(guān)，或外中于寒，或內(nèi)傷于憂怒。并指出了不同的病因所傷五臟不同，從而造成該臟之積的形成，如“憂思傷心，重寒傷肺，憤怒傷肝，醉以入房、汗出當(dāng)風(fēng)傷脾……”［3］。另外，還贊同劉河間熱邪致積的理論。

2 論脈法，采摭《脈經(jīng)》要語(yǔ)

虞摶首先引出《脈經(jīng)》關(guān)于積聚脈象的論述，指出脈位不同，積所在臟腑不同。如：脈位在寸口，積在胸中；脈位微出寸口，積在喉中；脈位在關(guān)上，積在臍旁。在此基礎(chǔ)上，虞氏提出了不同積聚的脈證特點(diǎn)：胃中積聚，脈小沉而實(shí)，不能飲食，食入即吐；肺積，脈浮而毛；心積，脈沉而芤；肝積，脈弦而細(xì)；腎積，脈沉而急。并指出積聚的病因不同，脈象不同，如因寒成積的脈象是沉重而中散；氣癥積在胸中的脈象是脈左轉(zhuǎn)而沉重。為現(xiàn)代腫瘤疾病的脈診提供理論基礎(chǔ)。

3 論治則，在前賢的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮

虞摶關(guān)于積聚的治療原則，在《難經(jīng)》五積理論的基礎(chǔ)上，提出治療當(dāng)辨病位，辨虛實(shí)，從而采取相應(yīng)的治法?！爸握弋?dāng)察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，可補(bǔ)則補(bǔ)，可瀉則瀉。”列舉了《內(nèi)經(jīng)》中的有關(guān)治療原則，如“寒者熱之，結(jié)者散之，客者除之，留者行之，堅(jiān)者削之，按之摩之，咸以軟之，苦以瀉之，全其真氣而補(bǔ)益之，隨其所利而行之?！辈⒅赋鲲嬍称鹁佑盟幹思桑骸肮?jié)飲食，慎起居……”，不能妄用峻猛之劑攻伐，否則不但積不能除，反而損傷正氣?！安蝗?，徒以大毒之劑攻之，積不能除，反傷正氣，終難復(fù)也，可不慎歟？”告誡后人治療積聚類(lèi)疾病，在攻邪的基礎(chǔ)上，要注意扶正。

4 論治法方藥，集“三家”之長(zhǎng)

4.1 以丹溪翁學(xué)術(shù)思想為本，提出治積大法 朱丹溪認(rèn)為“塊乃有形之物，氣不能成形，痰與食積、死血也?！标P(guān)于積聚的辨證治療，虞摶宗崇朱丹溪之學(xué)，首先將丹溪的理論列于文首，贊同其治療大法：“咸以軟之，堅(jiān)以削之，行氣開(kāi)痰”。并指出積聚不可專(zhuān)用攻下藥，而應(yīng)該消導(dǎo)之，使血塊慢慢消除，血塊消除后需用補(bǔ)藥扶助正氣。在選方用藥上，體現(xiàn)了這一思想。

4.1.1 先攻后補(bǔ) 積塊（痰積、食積、血塊）屬實(shí)者，先用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、化痰消積之藥?kù)畛龑?shí)邪，再以補(bǔ)藥扶正，而補(bǔ)藥中白術(shù)最常用。如虞氏所選《丹溪心法》中的方劑，以海石、三棱、莪術(shù)、香附、桃仁、紅花、五靈脂為丸，用石堿白術(shù)湯送服。方中破血行氣化瘀藥做成丸，以緩和其峻猛之性；石堿能去痰積食積；瓦楞子味咸，軟堅(jiān)散結(jié)，能消血塊，次消痰積；白術(shù)等健脾益氣，扶正培本。大溫中丸中針砂消食積，三棱、莪術(shù)、青皮破氣行血；陳皮、白術(shù)、厚樸、甘草健脾理氣、燥濕化痰；蒼術(shù)、黃連、苦參清熱燥濕；香附行氣開(kāi)郁。小溫中丸中針砂、山楂、神曲消食積；苦參、蒼術(shù)清熱燥濕；吳茱萸、香附開(kāi)郁化滯；白術(shù)健脾燥濕。這些方劑都體現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施的原則［4］。

4.1.2 推陳出新（倒倉(cāng)法） 虞氏所論倒倉(cāng)法源自朱丹溪《格致余論》，該法用肥嫩牡牛肉二三十斤切小塊，去筋膜，長(zhǎng)流水煮糜爛，去渣，再入水中熬至琥珀色而成劑?；颊叻弥耙宓嬍?，前一日不吃晚飯，飲數(shù)十杯，任其吐利。朱丹溪認(rèn)為“積聚久則形質(zhì)成，依附于胃腸薄曲之處……牛肉全重厚和順之性，盎然渙然，潤(rùn)澤枯槁，補(bǔ)益虛損?！钡箓}(cāng)法可以“祛逐余垢，迎接調(diào)勻新布榮衛(wèi)，使臟氣盲膜生意敷暢，有脫胎換骨之功也”［5］。虞氏認(rèn)為，丹溪翁之倒倉(cāng)法適用于胃腸中有食積、痰飲膠固之痼疾，邪氣盛而正氣不虛者，用此法驅(qū)逐余垢，使榮衛(wèi)之氣新生，脫胎換骨?！暗は兄^咯血吐紅久病，嘗用此法而愈者，蓋必其人胃中痰火太盛，而真氣壯實(shí)未虧?！彪m有積聚類(lèi)實(shí)證，但氣血虧虛者，或肥白氣虛者，或脈虛軟無(wú)力者禁用此法。

4.1.3 虛實(shí)補(bǔ)瀉 朱丹溪有云：“塊乃有形之物，氣不能成形，痰與食積、死血也。在中為痰飲，在右為食積，在左為死血?！庇菔险J(rèn)為婦人腹中積塊大都屬于死血（瘀血），對(duì)婦人腹中積塊的治療，首先辨虛實(shí)。治療婦人死血、食積、痰飲成塊，在兩脅動(dòng)作，雷鳴嘈雜等實(shí)證，以三棱、莪術(shù)、桃仁、川芎破血行氣，活血化瘀；黃連、梔子清熱燥濕；麥曲、山楂消食化積；香附行氣開(kāi)郁。如孕婦腹中血塊如盤(pán)，則不能服用峻猛之劑。一方用桃仁活血祛瘀；海石味咸，軟堅(jiān)散結(jié)；香附行氣開(kāi)郁；白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰。全方有瀉有補(bǔ)，使攻邪而不傷正。

4.1.4 緩和劑型 虞氏所載《丹溪心法》中的劑型除了上述湯劑外，還有膏貼劑，如三圣膏，以未化石灰半斤為末，瓦上炒微紅，入大黃末一兩，炒熱，入桂心末五錢(qián)，略炒，以米醋成膏，貼在患處?！夺t(yī)林纂要》記載石灰，能“瀉心堅(jiān)腎，破瘀攻積”；大黃，苦、寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，攻積滯，清濕熱，涼血祛瘀；桂心，辛、甘、熱，能祛瘀生肌，主治癥瘕、噎膈等。琥珀膏中僅兩味藥，大黃和樸硝各一兩，以大蒜搗成膏貼于患處。樸硝，味苦、咸，苦能瀉下，咸能軟堅(jiān)；大黃也是瀉下攻積藥，兩藥做成膏劑，緩和了其峻猛之性，且不用內(nèi)服，更體現(xiàn)了其“積塊不可專(zhuān)用下藥”的用藥禁忌。

另外，虞氏贊同朱丹溪以痰論治的思想，“凡痞塊在皮里膜外，須用補(bǔ)氣藥及香附開(kāi)之，兼二陳湯，先須斷厚味為要?！斌w現(xiàn)了朱氏治積的特點(diǎn)，并推斷出飲食厚味為體內(nèi)生痰的因素之一。虞氏所列方劑中除化痰藥外，還用補(bǔ)氣藥及行氣藥（如香附）以行氣開(kāi)痰，“善治痰者，不治痰而治氣。”將朱丹溪的理論廣為傳揚(yáng)。

4.2 宗李東垣之法，注重調(diào)理脾胃 “脾胃內(nèi)傷，百病由生。”虞氏對(duì)積聚的辨證治療重視“脾胃為后天之本”的作用，與李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)一脈相承。也與《內(nèi)經(jīng)》所云“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的論點(diǎn)相似。在方藥的選擇上，以脾經(jīng)、胃經(jīng)藥物為主，重在健脾、和胃、祛濕、寬胸、化積，扶正以祛邪。

4.2.1 調(diào)“后天”，消積滯 虞氏治療積塊堅(jiān)硬如石，形大如盤(pán)，坐臥不安，中滿(mǎn)腹脹者，選用李東垣的方劑廣術(shù)潰堅(jiān)湯，方中半夏、厚樸、白術(shù)、陳皮、草豆蔻、生甘草健脾和胃、化濕消痞、行氣寬中；黃芩、黃連、蒼術(shù)、柴胡、青皮、神曲疏肝行氣，消積化滯；吳茱萸、益智仁溫中開(kāi)胃；當(dāng)歸、紅花養(yǎng)血活血通經(jīng)。全方用藥以脾、胃經(jīng)藥為主，佐以肝、腎經(jīng)藥，體現(xiàn)了重視調(diào)理脾胃的思想。半夏厚樸湯健脾和胃、理氣寬胸、祛濕消積，所用藥物大都是脾經(jīng)和（或）胃經(jīng)的藥物。該方以半夏、厚樸、蒼術(shù)、草豆蔻、生甘草燥濕健脾、行氣寬中；黃連、黃芩清熱燥濕、消食和胃；白茯苓、豬苓、澤瀉、昆布利水滲濕、健脾和胃；吳茱萸、生姜、肉桂溫脾胃，除冷積。草豆蔻丸以草豆蔻、白術(shù)、生姜健脾化濕、行氣溫中；黃芩、半夏、陳皮燥濕化痰；枳實(shí)、青皮破氣消痞；大麥芽、神曲健胃消食。全方以健脾開(kāi)胃消積藥為主，都是歸脾胃經(jīng)藥。

4.2.2 辨證型，治五積 虞摶治療五臟積根據(jù)五臟特性不同，“詳論臟腑之高下”，所選方劑均出自《東垣試效方》［6］，五首方劑共有的藥物：厚樸、黃連、白茯苓、人參、干姜、巴豆霜、川烏。其中厚樸、黃連、白茯苓健脾和胃、祛濕消積；巴豆霜、川烏、干姜溫中祛濕、化痰消積；人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺脾。又根據(jù)各臟積證的特點(diǎn)選擇不同的藥物，如治療肝積的肥氣丸以柴胡疏肝解郁；白術(shù)、甘草、昆布健脾益氣，消痰軟堅(jiān)。治療心積的伏梁丸以茯神、丹參寧心安神，活血化瘀；桂枝通血脈，暖脾胃；黃芩、菖蒲、紅豆蔻燥濕化痰，健脾消食。治療脾積的痞氣丸以砂仁、白術(shù)健脾理氣、化濕和胃；黃芩、澤瀉、茵陳、吳茱萸均有祛濕的功效。治療肺積的方劑息賁丸以桔梗、陳皮宣肺祛痰、理氣健脾；天門(mén)冬滋肺陰、清痰火；紫菀潤(rùn)肺下氣，化痰止咳；京三棱、青皮破氣消積。治療腎積的奔豚丸以澤瀉、獨(dú)活利濕行氣；丁香、苦楝子、延胡索溫中行氣止痛；附子、肉桂暖脾胃、除冷積?？v觀虞氏治療五臟積的方藥，以脾經(jīng)、胃經(jīng)藥居多，蓋虞氏將脾胃作為積聚發(fā)作之根源。

4.3 崇劉河間之旨，寒熱并用 宋代以前對(duì)積聚病因的論述多以寒邪為主，到金元時(shí)期，劉河間在《黃帝素問(wèn)宣明論方》中提出了熱邪致積的理論，并認(rèn)為積聚的病因往往寒熱并存［7］。在治療上，對(duì)于有熱邪所致者，以散、行、消、攻為主。

虞氏治療氣結(jié)不散，心胸痞痛，逆氣上攻之積聚選用劉河間的導(dǎo)氣枳殼丸。方中枳殼、木通、青皮、桑白皮、白丑、黑丑性味苦寒（涼），陳皮、莪術(shù)、茴香性味辛溫，全方以寒涼藥為主，理氣散結(jié)，活血行瘀。對(duì)于一切氣悶，胸膈痞滿(mǎn)，榮衛(wèi)不和，口吐酸水，飲食不化，胸脅疼痛者，選用木香三棱丸。方中青木香、川楝子性苦寒，佐以性溫的茴香健胃行氣止痛；甘遂、大戟、芫花苦寒藥攻逐水飲積滯；陳倉(cāng)米、砂仁調(diào)和脾胃；補(bǔ)骨脂、葫蘆巴、巴戟、巴豆性溫?zé)?，溫脾補(bǔ)腎、瀉寒積。全方寒熱并用，將劉河間寒涼派的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)在組方上。

5 擇藥物，謹(jǐn)遵大法

虞氏治療積聚的方劑共23首，藥物共90味，用藥頻次233味次。其中補(bǔ)虛藥31味次，位居第一，活血化瘀藥29味次，位居第二，理氣藥28味次，位居第三。用藥頻次和頻率整體分布見(jiàn)表1。

表1 用藥頻次和頻率整體分布

高頻藥物從高到底排列如下：補(bǔ)虛藥：白術(shù)、甘草、人參；活血化瘀藥：三棱、莪術(shù)、桃仁；理氣藥：陳皮、青皮、香附；溫里藥：吳茱萸、肉桂、干姜；清熱藥：黃連、黃芩；瀉下藥：巴豆霜、大黃；化濕藥：厚樸；化痰止咳平喘藥：半夏；利水滲濕藥：茯苓、澤瀉。如果不按照藥物分類(lèi)，用藥頻次5次（包括5次）以上的高頻藥物分別是：陳皮、厚樸、黃連、白術(shù)、青皮、三棱、甘草、茯苓、巴豆霜、人參、莪術(shù)、香附、黃芩、桃仁、吳茱萸、肉桂、川烏。

用SPSS 17.0進(jìn)行頻數(shù)分析，可知位居前三位的高頻藥類(lèi)用藥頻次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為第一類(lèi)藥；溫里藥、清熱藥、瀉下藥、化濕藥為第二類(lèi)藥，其余為第三類(lèi)藥。補(bǔ)虛藥中補(bǔ)氣藥共22味次，占補(bǔ)虛藥的71.0%，以四君子湯為主。二陳湯也為虞氏常用之方劑，可見(jiàn)虞氏對(duì)朱丹溪學(xué)術(shù)思想的一脈相承，重視“痰邪”理論，而理氣藥位居第三，又證明了其“不治痰，而治氣”的思想。筆者認(rèn)為，虞氏對(duì)于痰邪致病，不是真的不治痰，而是重視“治痰先治氣”“以氣順為先”，所選藥物大都是辛溫行氣之品。關(guān)于瀉下藥的應(yīng)用，巴豆使用7味次，大都做成巴豆霜以緩和其藥性；大黃使用4味次，該方劑中不是有補(bǔ)虛藥，就是大黃劑量較輕，且以大黃末糊丸。體現(xiàn)了虞氏“不可專(zhuān)用下藥”，重視扶正培本的治學(xué)原則。所用90味藥物中，歸脾、胃經(jīng)的藥物有32味，歸脾經(jīng)的藥物有17味，歸胃經(jīng)的藥物有13味，共占68.9%。可見(jiàn)虞氏治療積聚類(lèi)疾病重視從脾胃論治的思想。

6 討論

綜上所述，虞摶所論積聚采擷百家，繼承發(fā)揚(yáng)。其治法方藥雖然以摘選先賢經(jīng)典為主，但是分類(lèi)論述比較明確，把先賢的觀點(diǎn)和自己的發(fā)揮清晰躍然紙上。從對(duì)病因病機(jī)的論述，到治法方藥的選擇，都體現(xiàn)出虞氏重視脾胃的思想。辨證上重視虛實(shí)，治法上采用攻補(bǔ)兼施，告誡吾輩：即使是實(shí)證，也不可濫用攻伐之品，實(shí)邪消除后，更應(yīng)扶正治療，“徒以大毒之劑攻之，積不能除，反傷正氣，終難復(fù)也?！辈⑻岢鲆肮?jié)飲食，慎起居”。所用方劑體現(xiàn)了辨證治療的原則，既有湯劑，也有丸劑；既有內(nèi)服藥，也有膏貼劑。在藥物的選擇上，以脾經(jīng)、胃經(jīng)藥為主，補(bǔ)虛藥位居第一，其中補(bǔ)氣藥占有很大的比例，提示后人治療積聚類(lèi)疾病要重視扶正，尤其是補(bǔ)氣。活血化瘀藥和理氣藥也為虞氏所常用，蓋積聚的病因病機(jī)跟痰、瘀有關(guān)，往往痰瘀互結(jié)，在治療上除了活血化瘀外，提倡順氣以治痰。這些都為現(xiàn)代腫瘤的中醫(yī)診治提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得我們深入學(xué)習(xí)研究。

［1］虞摶.醫(yī)學(xué)正傳［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：147－153.

［2］秦越人.難經(jīng)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：30－31.

［3］王冰撰注.靈樞經(jīng)［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：43.

［4］朱震亨.丹溪心法［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：65.

［5］朱震亨.格致余論［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：14.

［6］李東垣.東垣試效方（李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)）［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：590.

［7］劉完素.黃帝素問(wèn)宣明論方［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：16.

（2014－01－14收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Academ ic Thoughts on Abdom inal M ass T reatment of Yu Tuan

Sun Xiaoxia，Yang Fan，Xi Pengfei，Meng Jinyan
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

After exploring the theories on abdominalmass of Orthodox Medical Record written by Yu Tuan，this paper concludes Yu Tuan's academic characteristics of the abdominalmass.The etiology and pathogenesis of the abdominalmass include exogenous disease of six climate exopathogens，internal damage induced by the excessive seven emotions，improper diet and overtiredness.The pathogenesis is internal damage of the spleen and stomach；asmentioned as“the fundamental of the abdominalmass is the spleen and stomach”.The treatment rule of Yu Tuan was following the therapy theory of Yellow Emperor，which emphasized on differentiation of yin and yang，qi and blood，deficiency and excess，cold and heat.Yu Tuan followed the therapeutic methods of Zhu Danxi，quoted the prescriptions of Liu Hejian，and applied the following treatments including reinforcement and elimination in combination，simultaneously application of both cold and hot drugs.The herbs that act as invigorating for deficiency，activating blood circulation to dissipate blood stasis，regulating the flow of qiwere frequently used.

Abdominalmass；Rule of treatment；Method of treatment；＠Yu Tuan；Orthodox Medical Record

R273；R249

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.016

天津市重大科技攻關(guān)項(xiàng)目－癌癥計(jì)劃（編號(hào)：12ZCDZSY16800）

孫曉霞（1977—），女，河北唐山人，在讀博士生，助理研究員，主要從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究和中醫(yī)藥抗腫瘤的基礎(chǔ)研究，E－mail：sunxiaoxia＿2010＠126.com

孟靜巖（1963—），天津市南開(kāi)區(qū)鞍山西道312號(hào)天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，E－mail：mengjy＠163.com