史同霞王學(xué)華

（1中央民族大學(xué)校醫(yī)院，北京，100081；2國際關(guān)系學(xué)院門診部，北京，100091）

中醫(yī)治療失眠的經(jīng)驗(yàn)

史同霞1王學(xué)華2

（1中央民族大學(xué)校醫(yī)院，北京，100081；2國際關(guān)系學(xué)院門診部，北京，100091）

失眠屬于中醫(yī)神志病范疇，主要病位在心腦。筆者認(rèn)為中醫(yī)治療失眠，首先要辨虛實(shí)。虛證屬于陰血不足，心腦失其所養(yǎng)；實(shí)證為實(shí)熱內(nèi)結(jié)或痰熱內(nèi)擾或瘀血阻滯等。當(dāng)然，失眠的病機(jī)關(guān)鍵在于心神不安，因而安神定志為其基本治法，常用中藥為酸棗仁、夜交藤、百合、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等。

失眠；中醫(yī)治療；經(jīng)驗(yàn)

失眠，中醫(yī)稱“不寐”“不眠”“不得臥”“不得眠”，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為主要特征，是臨床常見病之一，屬于中醫(yī)神志病范疇。不寐病名出自《難經(jīng)·第四十六難》。輕者入寐困難，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐，或寐而不酣，重者可徹夜不寐。中醫(yī)對失眠的治療，可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)以通其道而去其邪……陰陽已通，其臥立至?！惫P者認(rèn)真學(xué)習(xí)經(jīng)典，在臨床實(shí)踐中對本病的辨證治療有一些經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失眠辨證分虛實(shí)兩類，虛證屬陰血不足，心腦失其所養(yǎng)，表現(xiàn)為體質(zhì)瘦弱、面色無華、神疲懶言、心悸健忘等。實(shí)證為實(shí)熱內(nèi)結(jié)或痰熱內(nèi)擾或瘀血阻滯，表現(xiàn)為心煩易怒、口苦咽干、便秘溲赤、胸悶且痛等。現(xiàn)分別介紹如下。

1 心陰虛類證候

某，女，42歲，失眠半年多，經(jīng)用安神鎮(zhèn)靜之藥皆未收效，除失眠外，還表現(xiàn)為心悸怔忡，神志不寧，心煩多怒，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。辨證屬失眠心陰虛類證候，藥用：生地黃30 g、麥冬20 g、玄參20 g、酸棗仁20 g、龍骨15 g、牡蠣15 g、代赭石30 g，因有心煩多怒等心火亢盛表現(xiàn)，又加清心火之黃連10 g、黃芩10 g，因有大便秘結(jié)，又加通便之大黃10 g。連服7劑后，夜能安臥。

《金匱要略》中，用百合地黃湯治療“百合病”。筆者用此方重用生地黃再加具有安神定志作用的龍骨、牡蠣［1］、酸棗仁，治療失眠屬于心陰虛類證候，治愈很多頑固性失眠。處方中重用生地黃，起到滋陰潛陽作用，是治療該類證候的主要藥物。當(dāng)然，生地黃用量每劑也不宜超過50 g，據(jù)藥理研究，地黃中含有致瀉成分，對體虛患者可導(dǎo)致“虛虛”之弊［2］。

2 肝血虛類證候

某，男，47歲，平素身體虛弱，近1個(gè)月來失眠煩躁?；颊吒杏X頭暈、心悸、咽干、口燥，夜間盜汗，脈細(xì)弦，辨證為肝血不足、虛火內(nèi)擾心神之虛煩失眠證候。給予酸棗仁湯加減：酸棗仁30 g、知母15 g、茯苓15 g、川芎10 g、甘草5 g，又加生地黃15 g以養(yǎng)陰清熱，五味子15 g以斂汗安神，龍齒15 g以鎮(zhèn)驚安神。服藥7劑，失眠好轉(zhuǎn)明顯，原方繼續(xù)服藥7劑，失眠基本痊愈。

《金匱要略》中記載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。也就是說，本方是治療因虛煩所致的失眠?！靶牟厣瘛薄案尾鼗辍保吲c心、肝二臟關(guān)系最為密切?！案沃鞑匮保窝蛔?，血虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，則神魂不寧，所以心煩不得眠。筆者在臨床中應(yīng)用此方并重用酸棗仁，治療久病體虛失眠，屬于肝血虛類證候者，大多可以治愈。只是酸棗仁需要用至1兩左右，否則效果就差。

張仲景的酸棗仁湯是中醫(yī)治療失眠的代表方劑之一，后世不少治療失眠的方劑都是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。方中酸棗仁性平、味甘酸，為補(bǔ)肝之圣藥，能補(bǔ)肝養(yǎng)血、益心安神；川芎性溫、味辛，既能活血又能行氣，能解郁疏肝；知母性寒、味苦、質(zhì)潤，能清熱降火除煩；茯苓性平，能寧神安神；甘草清熱，調(diào)和諸藥。諸藥相配，可以補(bǔ)肝養(yǎng)血、清熱降火、調(diào)血疏肝、安神除煩，以治療肝血不足，虛熱內(nèi)擾，肝陽上旋而致虛煩不得眠等癥。

臨床應(yīng)用酸棗仁湯，根據(jù)具體情況多有加減。血虛甚者，可加當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血安神；陰虛甚者，可加生地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱；內(nèi)熱口苦苔黃者，可加黃連、山梔子；遺精盜汗者，可加五味子、龍骨、牡蠣；心神恍惚健忘者，可加人參、菖蒲、遠(yuǎn)志。

現(xiàn)代藥理研究也表明，酸棗仁具有顯著的鎮(zhèn)靜、催眠作用［3］；茯苓［4］、川芎［5］也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能對抗咖啡因引起的興奮。

3 肝郁陰虛類證候

某，男，36歲，走進(jìn)診室，神情憂郁。一問才知，原來他因妻子失業(yè)，母親患腦梗死，生活負(fù)擔(dān)很重。又加上工作不順心，已經(jīng)失眠兩年多了。現(xiàn)腰酸腿軟，頭暈，耳鳴，盜汗，每日心煩不眠，每晚都需服用安眠藥才能入睡。其舌胖苔白膩，舌尖稍紅，其脈沉細(xì)。

辨證患者是肝郁化火傷陰，肝腎兩虛，浮陽上擾，致成不寐。治以舒肝解郁、補(bǔ)益肝腎，滋陰和陽，以養(yǎng)心神。處方：女貞子30 g、墨旱蓮10 g、夜交藤30 g、炒棗仁30 g、茯神10 g、知母10 g、百合40 g、石菖蒲10 g、郁金10 g。7劑，水煎服。

1周后，患者復(fù)診。精神面貌大為改觀。服藥5劑后，夜晚已能入睡，頭暈心煩均有好轉(zhuǎn)。只是仍有腰酸腿軟、周身乏力。認(rèn)為藥已中病，用前方加減：郁金10 g、白芍10 g、生地黃30 g、石菖蒲10 g、百合30 g、炒棗仁30 g、夜交藤30 g。繼服10劑，以鞏固療效。

一診用方為二至丸（女貞子、墨旱蓮），加《金匱要略》的百合知母湯（百合、知母），再加酸棗仁湯（炒棗仁、茯神、知母、川芎、生甘草）加減組成。

肝郁化火傷陰，肝郁陰虛，也是造成失眠的主要原因之一。所以用二至丸滋陰補(bǔ)腎，用百合知母湯養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)虛安神，其中百合為食療藥物，用藥安全，治療失眠等情志疾病應(yīng)當(dāng)重用30～60 g為宜［6］，用酸棗仁湯補(bǔ)肝養(yǎng)血、清熱疏肝、安神除煩，并加入了石菖蒲、郁金以疏肝解郁、開竅安神。在《溫病全書》中，有菖蒲郁金湯，其主要藥物有鮮菖蒲、郁金等，是豁痰開竅，化濕清熱的名方。再用夜交藤以養(yǎng)血補(bǔ)心安神。二診在原方的基礎(chǔ)上加減，共同達(dá)到滋陰、解郁、安神的效果。

4 心腎不交、水火未濟(jì)類證候

某，男，35歲，失眠1年，近1周幾乎徹夜不能入眠就診。1年來患者試用過許多安眠藥，效果均不理想。來診時(shí)手足心熱，心煩難以忍受，口燥咽干，舌尖紅，干燥少苔，脈象細(xì)數(shù)。辨證為失眠水火未濟(jì)類證候，因?yàn)槟I水不足，無以制約，所以心火亢盛，心腎不交導(dǎo)致失眠。給予滋腎陰，清心火，輔以滋陰潛陽、寧心安神之品，用黃連阿膠湯加減：黃連10 g、黃芩10 g、阿膠15 g（烊化）、白芍15 g、生地黃15 g、玄參15 g、酸棗仁30 g、珍珠母30 g、夜交藤30 g、雞子黃1個(gè)（沖）。水煎服。

上方服用7劑后復(fù)診，心煩、手足心熱均減輕，每晚可以入睡5 h左右，舌紅，有薄苔。繼續(xù)使用上方14劑。再次復(fù)診時(shí)，患者每晚已能入睡6 h左右，心煩、手足心熱明顯減輕。后用上方加減繼續(xù)服用7劑，癥狀基本消失，失眠基本痊愈。

水火未濟(jì)，又叫心腎不交，又叫少陰失眠。失眠很多，唯此最重。《傷寒論》少陰篇“少陰病，得之2、3日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”?！吧訇幉　钡摹吧訇帯保傅氖鞘稚訇幮暮妥闵訇幠I，一水一火應(yīng)該相互資助，相互制約，即所謂“心腎相交，水火既濟(jì)”，以保證正常的生理功能。如果足少陰腎水不足，手少陰心火亢盛，就破壞了相互資助和相互制約的功能，于是亢則為害，出現(xiàn)不得臥諸癥。“心中煩，不得臥”，是說心中有股微微不滅的火在燃燒，不是很大但是滅不了，而且相當(dāng)持久。實(shí)際上是一種欲為之而不愿，欲罷之而不能的狀態(tài)。本證候，往往還有“脈微細(xì)，但欲寐”的表現(xiàn)，說的是患者脈微弱細(xì)小，想睡又睡不著，純陽不潛，神氣已傷。

“阿膠本經(jīng)上品，出東阿，故名阿膠”，這是醫(yī)圣李時(shí)珍的名言。黃連阿膠湯，是漢代醫(yī)家張仲景治療失眠頗為奏效的名方。此方不僅在中國，在日本、韓國也很有名氣。方中黃連、黃芩入肺、心經(jīng)，苦寒以清火，阿膠、雞子黃資助心腎之陰，芍藥酸寒助阿膠、雞子黃滋陰。如此則滋腎陰，清心火，水升火降、心腎相交，煩心一去，酣睡自來。

黃連阿膠湯臨床用之甚多［7］，有的報(bào)道用于治療廣泛性焦慮癥療效明顯［8］。臨床如見五心煩熱不得臥，見舌尖赤或見紅舌、絳舌等心火亢盛表現(xiàn)，即用此方，無不奏效。此類失眠，如誤用溫補(bǔ)藥如歸脾湯等，失眠將會(huì)加重，臨證不可不慎。

5 陰陽兩虛、虛火上擾類證候

某，女，47歲，因失眠2月余來診?；颊呷胨щy，早醒，伴有腰酸、膝軟，頭暈、耳鳴，尿頻，烘熱、汗出，五心煩熱，煩躁易怒，舌胖大、邊有齒痕，苔薄白。辨證為陰陽兩虛、虛火上擾類證候的失眠，予二仙湯加減：仙茅10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、當(dāng)歸10 g、黃柏6 g、知母6 g，除此之外又加用炙黃芪20 g、黨參20 g補(bǔ)氣，加用郁金20 g、菖蒲20 g、夜交藤30 g、酸棗仁30 g解郁安神。1劑/d，水煎取汁，分2次服。服藥7劑后，失眠以及其他諸癥均有好轉(zhuǎn)，原方加減繼續(xù)服用14劑后，失眠基本痊愈，諸癥好轉(zhuǎn)明顯。

二仙湯作為女性更年期綜合征的長期經(jīng)驗(yàn)方，對失眠也有著神奇的功效。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽、補(bǔ)腎精；黃柏、知母瀉腎火；當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血、調(diào)理沖任二脈。全方配伍特點(diǎn)是壯陽藥與滋陰、瀉火藥同用，以適應(yīng)陰陽俱虛于下，而又有虛火上炎的復(fù)雜證候。由于方中用仙茅、淫羊藿二藥為主，故名“二仙湯”。臨床上，應(yīng)用二仙湯加味辨證治療老年女性慢性尿路感染以及男性更年期綜合征等，也有較好效果［9］。

6 痰熱內(nèi)擾類證候

某，女，30歲，10 d前因與其丈夫生氣出現(xiàn)失眠，煩躁不寧，服用安定只能睡2 h左右。患者體型肥胖，胸脘痞悶，大便秘結(jié)，舌苔黃厚，脈象滑而有力。分析患者是氣郁生痰動(dòng)火，痰熱膠結(jié)，內(nèi)擾心神，以致煩躁失眠，屬于痰熱內(nèi)擾類證候。給予滾痰丸變?yōu)闇珓捍簏S10 g、黃芩15 g、沉香15 g，水煎，煎好以后加入煅礞石粉10 g沖服。服藥1劑大便稍利，夜間稍靜。大黃加至15 g再服1劑，大便通暢，晚上可以睡眠4 h。服藥3劑后，睡眠恢復(fù)以前。

滾痰丸是清熱化痰的方劑，方子藥味很簡單，有礞石、大黃、黃芩、沉香，治痰熱膠結(jié)不去。其中礞石具有攻痰瀉下功能［10］，要煅制到金黃色才行，而且需要煅后研成細(xì)粉吞服才有效，水煎服無效。黃芩清熱，大黃瀉下，大黃的瀉下與礞石的作用結(jié)合起來，可以更好地使結(jié)痰下行而出。不僅如此，方中還加了沉香，引氣下行，使它不至于上竄。該方在臨床上不僅可以治療屬于痰熱內(nèi)擾類證候的失眠，還可以治療許多病，對痰熱引起的許多怪病治療效果都不錯(cuò)，只是用法用量上有講究。比如癲狂驚悸，苔厚膩，脈象滑數(shù)有力的，用下法效果極快極好，但用量必須用大量，一般用滾痰丸1兩，晚上睡前溫水服藥［11］，用后第二天早晨排便，3～5次/d，一般第一次是大便，第二次往往有許多黏液。患者服藥一次，最多用二次，神志就可以恢復(fù)。如果用少量，往往可能沒效果。

7 膽虛痰擾類證候

某，女，37歲，因失眠3個(gè)月就診?；颊咝奶撃懬?，遇事易驚，身邊無人陪伴易害怕，但有人說話則心煩，雖然很疲倦，但就是睡不著。多淺睡，也時(shí)而驚醒、心悸多夢。自覺胸膈痞悶嚴(yán)重，經(jīng)常呃逆嘔吐。察其舌苔厚膩。辨證為失眠膽虛痰擾類證候，用十味溫膽湯加減治療?；颊叻幒箝_始吐黏痰，粘滯而咳吐不爽，吐在痰盂里，漂在水面。服藥3劑，患者就能踏實(shí)睡眠3～4 h。服藥7劑時(shí)，患者睡眠恢復(fù)到以前。

膽屬少陽為心之母，母虛子亦虛，“臟腑之氣皆取決于膽，膽氣一虛，臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主……”膽虛少陽之氣不升，脾胃的運(yùn)化功能減弱，就會(huì)產(chǎn)生痰飲，痰迷心膈，使人驚悸怔忡不寐。本病虛為本痰為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，筆者常用十味溫膽湯加減治療。通過治療使膽的功能恢復(fù)正常，這樣少陽之氣得舒，脾胃自然運(yùn)化，就不會(huì)產(chǎn)生痰飲，已有的痰飲也會(huì)消除。此方一方面可以益心膽，一方面還有化痰之效以除痰氣，臨床用于失眠屬于膽虛痰擾類證候者，屢用屢效。臨床上曾報(bào)道，可用十味溫膽湯加減治療冠心病、不孕癥等［12］。而有更多的報(bào)道，則用十味溫膽湯加減治療失眠［13］。方中主要的藥是陳皮、半夏、枳實(shí)、茯苓、人參等，其中的五味子，不能只是認(rèn)為其收澀，祛痰怎么用收澀的藥呢？其實(shí)方中用五味子，是在祛痰的前提下配伍的，處于佐使地位，用量是很小的。臨證中再加竹茹，這是一味治療虛煩失眠很好的藥，在《外臺(tái)秘要》和《備急千金要方》中，都有用竹茹一味治療虛煩失眠的方子，說明古人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)竹茹的這個(gè)療效。它可以清虛熱，治虛煩，同時(shí)還能和胃祛痰，止嘔逆，同陳皮、半夏等配合，可以更好地祛痰。臨證中如有便秘，須加大黃以通便；如有熱癥，須加黃連以清熱。

8 瘀血類證候

某，女，22歲，失戀1年，失戀后開始失眠，一直未恢復(fù)，曾服安神中藥1月余，毫無效果，有時(shí)徹夜不眠，白天頭脹頭昏，心煩易怒。察其舌邊緣有瘀斑，脈象弦。按以上脈證分析，辨證屬失眠瘀血類證候，用血府逐瘀湯調(diào)治。用此方5劑后，睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，用到10劑時(shí)，每夜可入睡5 h。用藥1個(gè)月，基本治愈。

某，男，32歲。近2個(gè)月出現(xiàn)失眠，常常通宵不能入眠。服用養(yǎng)心安神中藥無效，服用安定能淺睡2 h，醒后不能再睡。臨證見其舌尖紅而紫，心煩熱，所以處方黃連阿膠湯，服用后心煩熱減輕，但失眠依然。后仔細(xì)檢查，見其舌尖紅而紫，舌邊緣有瘀斑，脈象弦滑有力。辨證屬失眠瘀血類證候，用血府逐瘀湯加郁金15 g、香附15 g。服藥7劑后能入睡4 h。繼續(xù)服藥7劑后能入睡5 h。繼續(xù)服用此方再加酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁，服藥1月左右治愈。

《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯條下有“治夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。在臨床上，血府逐瘀湯可以用于許多疾病的治療，比如血管神經(jīng)性頭痛的治療、冠心病的治療等等［14］。如果見到失眠患者舌有瘀斑，一般辨證為瘀血類證候，即可使用血府逐瘀湯治之。筆者臨床經(jīng)常使用此方，只要屬于瘀血類證候者，無不收效。特別是對頑固性失眠，更要注意是否有瘀血證候，如果有，就要從瘀論治，遵從王清任“不寐一證乃氣血凝滯”之說，用血府逐瘀湯調(diào)治［15］。但是，用此方必須注意不可過劑，過用就可能由瘀轉(zhuǎn)虛。

總之，失眠的主要病位在心腦。中醫(yī)治療失眠，首先要辨虛實(shí)。曾遇一崩漏失血后失眠患者，認(rèn)為是血虛引起的失眠，用歸脾湯、補(bǔ)心丹等養(yǎng)血安神方藥，治療多日無效。后來根據(jù)患者心煩、口苦、容易激動(dòng)，舌邊尖紅，脈弦細(xì)有力等特點(diǎn)，辨證為肝郁化火所致，投以疏肝解郁、除煩安神之方藥而很快取效。因?yàn)槭潜缆┦а蟪霈F(xiàn)失眠，開始以實(shí)為虛，難怪無效。

失眠的病機(jī)關(guān)鍵在于心神不安，因而安神定志為其基本治法。其中主要有養(yǎng)血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮(zhèn)肝安神、補(bǔ)腦安神等不同治法。常用中藥為酸棗仁、夜交藤、百合、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等。另外，情志不舒或過度焦慮、精神緊張等精神因素，是導(dǎo)致不寐的常見原因。因而注重心理治療，消除顧慮及緊張情緒，保持心情舒暢，是治療失眠不可忽視的重要方面，每每可取到藥物所難以達(dá)到的療效。

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（2013－09－02收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Experience in Treating Insomnia by Traditional Chinese Medicine

Shi Tongxia1，Wang Xuehua2
（1 The hospital of Minzu University of China，Beijing 100081，China；2 The outpatient department of University of International Relations，Beijing 100091，China）

Insomnia belongs to spiritual diseases in traditional Chinesemedicine，and the disease site ismainly in heartand brain.The author thinks we should distinguish asthenia and sthenia firstly.Asthenia syndrome belongs to deficiency of yin-blood，the heart and brain losing its nourishments；Sthenia syndrome belongs to excess heatwithin inside or internal disturbance of phlegm-heator blood stasis etc.Certainly its pathogenesis lies in disturbance of heart and spirit，so the basic treatment is to calm down the spirit.The commonly used Chinesemedicine are spine date seed、fleece-flower stem、lilium、mother-of-pearl、calcined longmu etc.

Insomnia；Traditional Chinese Medicine Treating；Experience

R256.23；R249

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.030