徐 嘉，熊 艷，詹 紅，蔡銳彬，詹 蔚，荊小莉，廖曉星

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，近年來隨著急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，相關(guān)知識和技能教學(xué)應(yīng)兼顧其先進(jìn)性、科學(xué)性和實用性的特點。長學(xué)制醫(yī)學(xué)生作為我國高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中高素質(zhì)人才的培養(yǎng)對象，如何在臨床見習(xí)階段的學(xué)習(xí)中，既能迅速熟悉和適應(yīng)急診專業(yè)的臨床工作，同時準(zhǔn)確地把握急診醫(yī)學(xué)臨床和科研的前沿資訊，從而培養(yǎng)實干型和創(chuàng)新型人才是值得深入探討的教學(xué)課題[1]。我院急診科于2010年始承擔(dān)長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的急診見習(xí)教學(xué)，迄今已完成兩屆學(xué)生的見習(xí)教學(xué)工作，我們在首屆開展傳統(tǒng)臨床觀摩結(jié)合專題講座的教學(xué)，而在第二屆采用團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team-Based Learning,TBL)結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法的教學(xué)模式，本研究分析與評價兩種教學(xué)模式在兩組學(xué)生間教學(xué)成效的差異。

一、對象與方法

(一)研究對象。

以中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科2010年和2011年承擔(dān)急診見習(xí)教學(xué)的兩屆共120名長學(xué)制醫(yī)學(xué)生作為研究對象，將2010年期間60名設(shè)為對照組，按照傳統(tǒng)臨床觀摩結(jié)合專題講座(Lecture-Based Learning,LBL)的方法進(jìn)行教學(xué)；將2011年期間60名設(shè)為實驗組，采用團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team-Based Learning,TBL)結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。

(二)研究方法。

*通訊作者

在對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)臨床觀摩結(jié)合LBL教學(xué)方法，即教師除帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行急診臨床觀摩外，用多媒體課件、掛圖和操作示范等手段進(jìn)行專題課堂授課，學(xué)生被動記憶和練習(xí)；對實驗組學(xué)生運(yùn)用TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法，采用提出問題—討論問題—分析總結(jié)三段式教學(xué)[2-3]，步驟為：

⒈提出問題。課前教師以急診醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)大綱為核心，設(shè)計生動典型的病例，對處理關(guān)鍵提出若干問題，將病例和問題介紹給學(xué)生。學(xué)生每6人劃分為一個小組，要求預(yù)習(xí)教材內(nèi)容，查閱參考文獻(xiàn)，思考并討論提出的問題。

⒉討論問題。上課時由教師說明本次見習(xí)的教學(xué)目標(biāo)，針對病例組織討論，要求暢所欲言，展開辯論。討論結(jié)束后各組推選代表闡述該組對所提問題的看法和提出診療方案。教師起啟發(fā)和引導(dǎo)作用，圍繞主題控制節(jié)奏，協(xié)調(diào)組間關(guān)系。

⒊教師分析總結(jié)。最后由教師對達(dá)成的共識進(jìn)行總結(jié)，對焦點疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，并詳解產(chǎn)生分歧的原因，最終得出解決方案，并對各組發(fā)言點評，提出改進(jìn)要求，對目前臨床仍存疑的爭議作適當(dāng)延伸，激發(fā)學(xué)生對臨床問題的研究興趣。最后根據(jù)達(dá)成的共識進(jìn)行典型病例的情境模擬演習(xí)，尤其注意臨床實際工作的邏輯性、條理性和合理性，樹立團(tuán)隊協(xié)作意識。

(三)教學(xué)效果評估。

二、結(jié) 果

對照組學(xué)生男女比例為38/22，年齡(23±2.2)歲，實驗組學(xué)生男女比例為36/24，年齡(24±1.2)歲，兩組學(xué)生在性別和年齡上無明顯差異。實驗組學(xué)生課前準(zhǔn)備充分，課堂討論積極，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，見習(xí)期間少有遲到、早退現(xiàn)象；而對照組學(xué)生缺乏師生間互動交流，被動接受，課堂氣氛沉悶，遲到、早退現(xiàn)象發(fā)生頻繁。理論、操作技能、模擬臨床創(chuàng)傷情境三項考核成績和教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果見附表，培訓(xùn)前考核成績均無顯著差異，培訓(xùn)后各項成績較培訓(xùn)前均有顯著提高，實驗組在培訓(xùn)后較對照組理論考核成績無差異，但操作技能和模擬臨床創(chuàng)傷情境考核成績顯著提高(P<0.05)。提示TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法在臨床技能及培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實際問題能力上有明顯優(yōu)勢。實驗組教學(xué)滿意度高于對照組(P<0.05)，反映TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法是受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。

附表 兩組學(xué)生見習(xí)前后考核成績及教學(xué)滿意度比較

注：標(biāo)“a”者表示與培訓(xùn)前比較，P<0.05,標(biāo)“b”者表示與對照組比較，P<0.05

三、討 論

我院急診科承擔(dān)了多個層次的臨床教學(xué)，在既往教學(xué)中多采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，主要以教師課堂專題講授為主，學(xué)生被動機(jī)械接受，其模式重在知識傳授，易忽略學(xué)生素質(zhì)的提高和能力的培養(yǎng)。在課堂上缺乏師生間的互動交流，不利于展開啟發(fā)式教育和培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析解決問題的能力以及激發(fā)創(chuàng)新能力。尤其在急救技能的教學(xué)中往往費(fèi)時費(fèi)力，實際教學(xué)效果欠理想。

以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(Team Based Learning,TBL)是近年美國教育學(xué)家在問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)方式(Problem Based Learning，PBL)基礎(chǔ)上創(chuàng)新的有助于促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作的新型教學(xué)模式[2-3]。TBL教學(xué)模式激發(fā)學(xué)習(xí)者興趣和熱情，增加獲得大量應(yīng)用知識的機(jī)會。近年來我們根據(jù)急診臨床工作強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊協(xié)作的特點，在教學(xué)中嘗試在PBL基礎(chǔ)上根據(jù)相應(yīng)原理與方法開展TBL[4-5]。在本研究中，我們針對長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的見習(xí)教學(xué)，注意以學(xué)生為核心、人人參與的原則，將學(xué)生分組，將學(xué)習(xí)過程中的理論依據(jù)和技術(shù)要領(lǐng)設(shè)計成小問題引導(dǎo)學(xué)生課前查閱資料，課堂上引導(dǎo)學(xué)生充分討論，其后由老師歸納總結(jié)得出答案，使學(xué)生不僅知其然，更知其所以然。最后通過典型病例情景模擬教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識技能分析主要問題并在模型上實操練習(xí)，得出完善的解決方案，鞏固所學(xué)知識與技能。研究結(jié)果提示采用TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法不僅最大限度地傳輸了知識，傳授了技能和技巧，更激發(fā)了學(xué)生主動能動性和團(tuán)隊協(xié)作意識，增強(qiáng)技能實踐能力，同時強(qiáng)化教師注重制定教學(xué)目標(biāo)和評價指標(biāo)觀念，促進(jìn)教學(xué)相長，提升臨床教學(xué)效果。值得指出的是，以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法在急救技能的學(xué)習(xí)中可能更注重具體情境中的運(yùn)用，在知識理論的系統(tǒng)性和條理性方面可能存在不足，需要教師引導(dǎo)學(xué)生課后做知識理論的梳理以達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，采用TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法比傳統(tǒng)臨床觀摩結(jié)合專題講授教學(xué)法明顯提高長學(xué)制醫(yī)學(xué)生急診見習(xí)的教學(xué)成效，尤其在培養(yǎng)解決臨床實際問題能力上有明顯優(yōu)勢，值得在臨床教學(xué)工作上推廣和完善。

[1]洪 敏,劉劍凱,程丕顯.長學(xué)制醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中部分教材內(nèi)容重復(fù)度與教育教學(xué)研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009(8):85-87.

[2]Michaelsen L,Michael S,Dean XP.Team-Based Learning: Small Group Learning’s Next Big Step[M].New York:John Wiley and Sons Inc，2008:1-99.

[3]Beyond small groups:harnessing the extraordinary power oflearning teams.In:Michaelsen LK,Baumann Knight A,Fink LD,editors[J].Team-based learning:a transformative use of small groups.Westport(CT):Praeger,2002:3-25.

[4]陳增保,徐 曉,郭開華，等.對長學(xué)制PBL教學(xué)方法的理論與實踐探討[J].中山大學(xué)學(xué)報論叢,2007(27):20-23.

[5]熊 艷,詹 紅,李 欣,等.TBL結(jié)合典型病例教學(xué)法在急診創(chuàng)傷急救臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(6):103-104.